Le Syndrome de Lynch : la prédisposition majeure au cancer colorectal

Le Syndrome de Lynch : la prédisposition majeure au cancer colorectal

Épidémiologie et Facteurs de risque du cancer colorectal

Avec plus de 43.000 nouveaux cas, le cancer colorectal (CCR) est au 3ème rang des cancers les plus fréquents chez l’homme et au 2ème rang chez la femme. En 2018, on estime à plus de 17.000 le nombre de décès lié au cancer colorectal (1). Parmi les facteurs de risques environnementaux, on retient : la consommation d’alcool, de tabac, la sédentarité, l’inactivité physique, le surpoids, l’obésité, l’alimentation avec une consommation faible en fibres et excessive de viande rouge. Plus de 9 cas sur 10 sont diagnostiqués après l’âge de 50 ans, âge à partir duquel les concitoyens français sont invités à effectuer une recherche de sang occulte dans les selles, pouvant conduire à la réalisation d’une coloscopie, dans le cadre du dépistage national organisé. L’objectif du dépistage est de détecter une lésion à un stade précoce, cancéreuse ou précancéreuse et potentiellement curable ; le traitement précoce repose sur l’exérèse endoscopique des polypes recto-coliques. Il est bien établi dans la littérature récente que le recours à la coloscopie et, si nécessaire, à la polypectomie diminue l’incidence du CCR et sa mortalité (3)

Cancer colorectal sur le plan clinique

Le cancer colorectal évolue fréquemment sans symptôme avant-coureur. Il peut être diagnostiqué devant l’apparition de signes fonctionnels digestifs (rectorragies, melæna, syndrome rectal, douleurs abdominales, modifications du transit abdominal, etc.), de signes généraux (amaigrissement inexpliqué, asthénie, fièvre, etc.), de signes physiques (masse abdominale, etc.) ou de signes biologiques (anémie, syndrome inflammatoire). Plus le CCR est diagnostiqué tôt, meilleur est le taux de survie (90 % de survie à 5 ans, pour les stades localisés).

Près de 15% des cas s’inscrivent dans un contexte familial et 5% sont liés à une prédisposition génétique (2).

Adapter sa surveillance au niveau de risque

Le syndrome de Lynch est responsable de 2,5 à 3% des CCR. Il s’agit principalement d’atteintes au niveau colon droit diagnostiquées avant l’âge de 50 ans dans le cadre d’une agrégation familiale pouvant inclure les CCR mais aussi le cancer de l’endomètre chez la femme et/ou d’autres localisations tumorales (estomac, intestin grêle, voies biliaires, voies urinaires, système nerveux…). Sur le plan constitutionnel, les mutations sur les gènes MMR (pour mismatch repair) sont responsables d’un défaut de réparation des mésappariements de l’ADN et confèrent un risque très élevé de CCR et de cancer de l’endomètre chez la femme. Sur le plan tumoral, 95% des atteintes liées au syndrome de Lynch présentent un « phénotype » évocateur avec une perte d’expression des protéines codées par ces gènes. Ces examens moléculaires sont prescrits par les chirurgiens digestifs ou gynécologiques devant tout CCR ou cancer de l’endomètre avant l’âge de 60 ans.

Les analyses tumorales restent les principales portes d’entrée diagnostiques du syndrome. Or, ces mutations sont transmises de génération en génération et une histoire familiale de CCR doit faire évoquer un sur risque. Dans ces contextes, les consultations d’oncogénétique proposent le diagnostic moléculaire du syndrome de Lynch afin d’adapter la prise en charge digestive (+/-gynécologique) des apparentés et d’optimiser le suivi chez les cas index (individus atteints dans la grande majorité des cas). Chez les individus à risque très élevé, la surveillance digestive par coloscopie est recommandée dès l’âge de 20-25 ans, sur un rythme de tous les 2 ans, avec coloration à l’indigo-carmin (modalité technique permettant d’être plus sensible lors du dépistage). Chez les femmes, une surveillance de l’endomètre annuelle est recommandée dès l’âge de 35 ans et des mesures de chirurgie préventive peuvent s’imposer après la ménopause.

En cas d’agrégation familiale sans mutation génétique identifiée, des mesures de surveillance spécifiques peuvent également être préconisées en fonction de la sévérité de l’histoire. La coloscopie reste un examen précieux car elle est à la fois diagnostique et thérapeutique en permettant dans certains cas l’exérèse de lésions précancéreuses appelées « adénomes ».

Optimiser la communication entre l’hôpital la médecine de ville

Les médecins traitants ont un rôle clé pour évaluer le niveau de risque de CCR de leurs patients (antécédents personnels et familiaux, existence ou non de symptômes), les orienter vers la bonne filière de dépistage et proposer la modalité de dépistage adaptée à leur niveau de risque.

 

Bibliographie

1.Ferlay J, Ervik M, Lam F, et al (2018). Global Cancer Observatory: Cancer Today. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer. https://gco.iarc.fr/today

2.Cancer colorectal : modalités de dépistage et de prévention chez les sujets à risque élevé ou très élevé – rapport HAS 2017. https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2017-06/dir71/fiche_memo_ccr.pdf
3. Brenner H, Stock C, Hoffmeister M. Effect of screening sigmoidoscopy and screening colonoscopy on colorectal cancer incidence and mortality: systematic review and meta-analysis, of randomized controlled trials and observational studies. BMJ 2014.

Guérir les cancers faiblement métastatiques : mythe ou réalité de l’Histoire ?

Guérir les cancers faiblement métastatiques : mythe ou réalité de l’Histoire ?

Tel était le passionnant sujet de la session inaugurale du 61e congrès d’oncologie radiothérapie à Chicago le 15 septembre 2019, sur lequel ont planché dix mille cancérologues.

Il faut dire que le cancer testiculaire métastatique était jusqu’alors l’un des seuls réputés pouvoir guérir complètement sous traitement bien conduit. Les cancérologues en activité ont construit leur imaginaire chez les patients atteints de métastases de tumeurs solides, uniquement autour de traitements palliatifs et d’objectifs de prolongation de survie.

Si à la fin du 19e siècle, le courant philosophique médico-chirurgicale que portait Sir W. Halstead prônait des chirurgies mutilantes et élargies des cancers, c’était que la vision du cancer était perçue comme une maladie locale, avec propagation tumorale de proche en proche, souvent médiée par le cheminement au sein des voies lymphatiques et leurs ganglions.

Dans les années 1980 (celles où la plupart des cerveaux des cancérologues contemporains se sont forgés), le mouvement philosophique médicale conduit par le professeur B. Fisher voyait plutôt les cancers comme des maladies générales (systémiques), empruntant la voie sanguine, qui nécessitaient donc des traitements médicamenteux diffusant dans tout l’organisme plutôt que des chirurgies mutilantes.

Ce courant de pensée a permis de développer de très nombreuses recherches sur les chimiothérapies, qui n’ont eu de cesse de s’étoffer, depuis les sels de platine aux dérivés des écorces ou des aiguilles de l’if (taxanes) en passant par des substances issues d’éponges marines (eribuline)…

Ces médicaments de chimiothérapie, administrés seuls ou en association, ont tenu le haut de l’affiche des innovations pendant près de 40 ans, et ont permis de soulager les patients et rallonger leur vie, voir prévenir les rechutes de millions d’entre eux.

D’autres principes actifs ont émergé pour étoffer l’arsenal thérapeutique, comme les hormonothérapies d’ancienne ou de nouvelle génération ; les thérapies ciblées, dont la centaine de nouvelles molécules utilisées cette dernière décade, cible des « serrures » à l’intérieur ou à l’extérieur des cellules cancéreuses pour inhiber leur développement. L’avènement de ces thérapies ciblées nous a fait comprendre que traiter la tumeur était au moins aussi important que d’impacter son environnement, la bataille se gagnant en considérant toute l’intelligence de cet ennemi multiforme qu’est le cancer.

La découverte de l’angiogénèse, processus consistant à fabriquer des néo-vaisseaux sanguins, servant à alimenter les tumeurs en oxygène et nutriments et à leur permettre de grossir et métastaser ; l’étude de la matrice tissulaire au sein de laquelle les tumeurs poussent et avec laquelle elles dialoguent ; la percée des connaissances en immunologie permettant de bloquer les signaux qu’adressent les tumeurs au système immunitaire pour être « tolérées » par l’organisme, ayant alors conduit à l’émergence révolutionnaire des immunothérapies…autant de progrès portent maintenant l’espoir de guérison, et améliorent au passage nos connaissances à propos de cancers aux formes multiples.

La biologie et la génétique ont permis de mieux comprendre la programmation des tumeurs ainsi des nouveaux mécanismes de diffusion cancéreuse (autour des nerfs et des vaisseaux sanguins par exemple) ; et l’imagerie médicale a affiné sa capacité de détection des tumeurs métastatiques à un stade précoce.

En 1995, les professeurs Hellman et Weinchselbaum ont identifié l’entité « maladie oligométastatique », ce qui veut dire avec un taux peu élevé de métastases, donnant lieu à une approche biologique et clinique différentes, ainsi qu’à de nouvelles perspectives thérapeutiques. Ne plus se contenter « d’endormir » les quelques métastases visibles, mais plutôt tenter de « détruire » définitivement leurs souches à tout jamais : tel est notre nouvel enjeu en 2019.

Peut on s’autoriser à penser alors guérir ces patients atteints de maladie métastatiques ?

En combinant ces innovations médicamenteuses empêchant la diffusion des cancers, à l’utilisation des thérapies locales de pointe que sont la chirurgie mini-invasive et la radiothérapie stéréotaxique ou radiochirurgie, nous avons des armes nouvelles pour améliorer nos ambitions curatives vis à vis des maladies oligométastatiques.

En effet, l’utilisation des robots et de l’intelligence artificielle permet une action ablative ou destructrice des métastases, autant que de la tumeur primitive, avec très peu de toxicités pour les patients.

Le rapport bénéfice-risque de ces nouveaux traitements a révolutionné la prise en charge des patients métastatiques, pour un coût acceptable, à conditions de traitements accessibles.

Enormément de patients avec des progressions métastatiques en faible nombre ont déjà bénéficié de ces approches combinées médicamenteuses et thérapeutiques locales, et n’ont plus jamais rechuté…

La sélection des patients et le recul sont nécessaires pour identifier de nouvelles approches thérapeutiques.

Comme St Exupéry disait « en ce qui concerne l’avenir, l’essentiel n’est pas de le prédire mais le rendre possible », nous disons « l’espoir ôte la souffrance, nous devons continuer de le cultiver ».

Docteur Alain Toledano et Professeur David Khayat

Cancérologues, Institut Rafaël- Institut de cancérologie Hartmann, Levallois

Radiothérapie : idées reçues relatives à l’inflammation de la peau (radiodermite) secondaire

Radiothérapie : idées reçues relatives à l’inflammation de la peau (radiodermite) secondaire

La radiothérapie, comme d’une façon générale tout ce qui a trait au nucléaire, véhicule beaucoup de préjugés voire de fantasmes.

La consultation d’annonce a pour but de l’expliquer aux patients. On détaille alors

  • le principe, c’est-à-dire le bénéfice attendu du traitement
  • Les modalités, c’est-à-dire la façon dont elle est préparée puis administrée.
  • les possibles effets indésirables.

Un des effets secondaires principaux de la radiothérapie des cancers des voies aérodigestives supérieures et du sein, est la radiodermite.

Nous consacrerons deux chapitres à en expliquer plus en détails que :

  • La radiothérapie ne brûle pas
  • La radiodermite n’est pas un coup de soleil

Puis nous expliquerons les raisons pour lesquelles l’Institut Rafaël n’a pas de coupeurs de feu (pour éviter la radiodermite) dans ses rangs et enfin donnerons des pistes sur les actions à proposer pour éviter la radiodermite ou pour en limiter les effets : PhotoBioModulation & Co.

La radiothérapie ne brûle pas

Un des préjugés les plus tenaces qui concernent la radiothérapie est de penser qu’elle vise à « brûler » les cellules cancéreuses. Le mécanisme de la radiothérapie n’est pas thermique ! Si un volume d’eau était exposé à la dose délivrée au cours d’un traitement entier, il n’y aurait pas d’augmentation significative de sa température. La radiothérapie utilise à des fins thérapeutiques des rayonnements ionisants, c’est-à-dire qui enlèvent ou rajoutent un électron à des atomes ou à des molécules (ions positifs ou négatifs). La ionisation concerne en premier lieu les molécules d’eau, prépondérantes dans l’organisme. Cette hydrolyse de l’eau génère des radicaux libres qui vont endommager les très longues molécules d’ADN, présentes à l’intérieur de chacune des cellules nucléés.  Les cellules saines sont capables de repérer ses altération et soit les réparer, soit induire un « suicide » de la cellule concernée, appelé apoptose (terme emprunté au domaine botanique qui définit la chute programmée des feuilles en automne, visant à éviter une consommation énergétique trop importante au moment où la photosynthèse devient moins performante et donc sauver la plante toute entière).

La radiodermite n’est pas un coup de soleil

L’un des effets indésirables secondaires de la radiothérapie, au niveau cutané, est l’inflammation.

L’analogie avec un « coup de soleil » est souvent faite. Elle permet d’anticiper ses effets, décrits comme les symptômes cardinaux de toute inflammation : la rougeur, la tuméfaction, la chaleur et parfois la douleur. Cette image de « coup de soleil » prête cependant à confusion, notamment en ce qui concerne les facteurs de risque d’apparition et de sévérité des symptômes de l’inflammation. La différence la plus criante est le phototype. Il a ainsi été montré dans plusieurs études que la propension à développer un coup de soleil était associée à un risque moindre de développer une radiodermite[1]. Inversement, les populations mates de peau et a fortiori à la peau noire, étaient plus susceptibles de subir les désagréments d’une inflammation cutanée induite par les radiations ionisantes[2].

Les raisons pour lesquelles l’institut Rafaël n’a pas de coupeurs de feu (pour éviter la radiodermite) dans ses rangs

Rares sont les consultations d’annonce de la radiothérapie au cours desquelles le sujet des coupeurs de feu n’est pas abordé. En tout cas en ce qui concerne les radiothérapies pourvoyeuses de radiodermite, cette inflammation cutanée induite par les radiations ionisantes : celles du cancer du sein, des cancers des voies aéro digestives supérieures et bien sûr des cancers de la peau. Il est presque à parier que les personnes qui n’en parlent pas le font par discrétion vis à vis du radiothérapeute, représentant de la médecine occidentale, cartésienne et peu encline à des fantaisies obscurantistes.

En fait certains radiothérapeutes témoignent d’une ouverture d’esprit en termes de médecine parallèle qui pourrait apparaître louable ; allant jusqu’à faire rentrer les coupeurs/barreurs de feu et autres magnétiseurs dans les services de radiothérapie.

L’institut Rafaël n’a pas fait ce choix.

En préambule, il ne s’agit pas ici de préjuger des motivations, de la bonne foi ni du talent des coupeurs de feu mais d’établir certains principes de la médecine fondée sur les preuves. La preuve en médecine peut (et d’ailleurs souvent se limite à) n’être qu’une démonstration d’une différence statistiquement significative entre la population ayant reçu un traitement I (dit innovant) par rapport à une population témoin ayant reçu un traitement S (ou standard, qui peut aussi être l’absence de traitement) pour peu que les deux populations aient été constituées par un mécanisme de tirage au sort appelé aussi randomisation (de l’anglais « at random » qui signifie de façon aléatoire). Cette preuve est alors empirique ; il n’est pas nécessaire de comprendre les mécanismes de l’action dont on cherche à évaluer l’effet. A contrario la compréhension fine d’un mécanisme d’action ne permet pas de faire l’économie d’études randomisées[3]. Les exceptions à la règle sont (comme pour toute bonne règle) rares comme par exemple la compréhension la poussée d’Archimède qui rend superflues des études randomisées poussées avec tirage au sort pour déterminer quels bateaux auront ou non des bouées de sauvetage) de faire l’économie d’études randomisées.

Ici apparaît la première lacune de la théorie de l’efficacité des coupeurs de feu. Nous n’avons pas d’étude rigoureuse qui nous apporterait cette preuve statistique de l’existence d’un effet de leur action par rapport à un standard qui serait de ne pas imposer de mains sur la peau ou une photo de la personne qui reçoit ou va recevoir la radiothérapie.

Il faudrait d’ailleurs en toute rigueur parler des effets (au pluriel) ; l’observation honnête et objective d’un traitement montre quasi systématiquement qu’on peut espérer des effets positifs (bénéfices) mais aussi exposer les patients à des effets indésirables ou à des complications (toxicité). L’évaluation de ce rapport bénéfice toxicité est ainsi l’une des difficultés de la décision thérapeutique.

Penser que le recours à un coupeur de feu ne peut pas « faire de mal » signe la quasi-certitude que l’on aurait de l’absence d’effet des mains se promenant à quelques centimètres de la peau ou de la photo. N’y a-t-il pas un risque de diminution de l’efficacité de la radiothérapie si le coupeur de feu « enlève » trop d’énergies responsables de l’inflammation de la peau ? Cela ne peut-il pas induire chez certaines personnes, peut être caractérisées par une tranche d’âge, des pathologies associées ou des traitements concomitants, des effets indésirables ?

La bonne foie des coupeurs de feu repose donc exclusivement sur le bouche à oreilles. La réputation se fait par des clients dont la grande majorité n’a pas d’autres expériences de la radiothérapie. Quels en sont les effets habituels ? Quelle est le lien habituel entre douleur et rougeur de la peau ? Combien de temps durent habituellement les symptômes ? Cette difficulté à définir la norme rend l’évaluation de l’action du coupeur de feu ardue, voire impossible.

L’observation assez paradoxale (cf chapitre précédent), voire parfaitement contre intuitive, qui témoigne de la bonne tolérance des personnes au phototype clair peut expliquer en partie pourquoi les hommes et les femmes à la peau, aux yeux et aux cheveux très clairs sont facilement convaincus par l’efficacité d’une mesure de protection vis à vis de la radiodermite qui n’aurait probablement pas mieux fait que l’absence de toute mesure. Par ailleurs le lien, ténu, entre rougeur de la peau et douleur est souvent très différent de celui auquel le vrai coup de soleil nous a habitué. Enfin, les effets de la radiothérapie sont souvent déroutants par leur fugacité.

Enfin, imaginons qu’un coupeur de feu, à la réputation hors paire, se soumette à l’évaluation aveugle d’une étude randomisée bien faite (étude en double aveugle où ni l’évaluateur ni le patient ne sont informés du traitement reçu) et apporte la preuve de l’efficacité de son art (au prix d’une innocuité mesurée). En quoi cette démonstration ferait-elle loi pour les autres coupeurs de feu ? Se porterait-il garant d’une capacité comparable chez ses confrères ? D’ailleurs de quelle confrérie s’agirait-il ? Qui en définirait l’appartenance ? Quelles épreuves permettraient d’en donner l’accès ? Quels enseignements seraient les pré requis nécessaires (ou suffisants) ?

En conclusion, la circonspection est de mise. Une circonspection qui, en toute rigueur, ne devrait pas se cantonner à un « ça ne peut faire de mal qu’au porte-monnaie » mais qui, par une étroitesse d’esprit coupable, souvent s’en satisfait.

Les actions à proposer pour éviter la radiodermite ou pour en limiter les effets : PhotoBioModulation & Co

Si l’on ne recourt pas aux soins d’un coupeur de feu (Les raisons pour lesquelles l’Institut Rafaël n’a pas de coupeurs de feu (pour éviter la radiodermite) dans ses rangs), que faut-il alors faire pour prévenir l’apparition d’une radiodermite ?

La première chose est de suivre les recommandations hygiéno-diététiques (fiche information peau et radiothérapie) remises au cours de la consultation d’annonce.

Fiche conseil peau radiothérapie HORG

La deuxième est le recours à la photobiomodulation. Il s’agit d’un traitement développé en 1967, qui aide à réduire la douleur et l’inflammation et à favoriser la cicatrisation des tissus exposés aux radiations ionisantes.  Elle agit en améliorant la production d’énergie dans les cellules en stimulant leurs mitochondries qui peuvent absorber cette lumière et l’utiliser pour augmenter la production d’énergie (ATP) et réduire les radicaux libres (ROS) responsables de l’inflammation et de la mort cellulaire.  Dans ces circonstances, les mitochondries activées réparent les cellules et aident à la restauration des tissus  Les effets secondaires du patient diminuent voire disparaissent.   Cette percée médicale a fait l’objet de nombreuses études qui ont amené  la MASCC (Multinational Association of Supportive Care in Cancer) et le National Institute for Care Excellence (NICE) du Royaume-Uni à recommander la PBM comme traitement standard pour tous les patients qui développent ou qui risquent de développer une radiomucite.

Photo-Bio-Modulationradiothérapie Photo Bio Modulation

 

L’institut Rafaël s’est doté d’une unité de Photo Bio Modulation (PBM) avec l’ATP 38 de la société Biotech adapté à la radiodermite et enrichira prochainement son offre de soin après cancer avec un module adapté à la prévention de la mucite ORL.

Références et sources

[1] Yamazaki J Radiat Res 2011

[2] Meghrajani et al Expert Review of Clinical Pharmacology 2016 ; Ryan BJC2007

[3] L’article de Djulbegovic et al dans Nature 2013 observent que seulement un peu plus de 50% des 860 études randomisées (plus de 350.000 patients) retrouvent une efficacité du traitement innovant meilleure que celle du traitement standard. Cet équilibre définit la notion anglo-saxonne d’equipoise qui justifie de soumettre à la rigueur des études randomisées tous les traitements, même ceux présentant un rationnel scientifique important.

Les nanotechnologies : quels enjeux en santé ? Application en oncologie ?

Les nanotechnologies : quels enjeux en santé ? Application en oncologie ?

Définition des nanotechnologies

Un nanomètre (10-9 m, ou nm), du préfixe nano qui signifie nain en grec, correspond environ à la distance entre deux atomes. À titre de comparaison, une molécule d’eau mesure 0,1 nm, le diamètre de l’ADN est de 2 nm et celui d’un virus varie selon les espèces entre 30 et 200 nm.

Les nanotechnologies et les nano-objets regroupent les techniques et les outils du monde de l’infiniment petit : le millionième de millimètre. Travailler à une telle échelle offre des perspectives immenses dans de nombreux domaines : énergie, cosmétique,  informatique… En santé, les « nanos » devraient conduire à d’importants progrès dans les méthodes diagnostiques et les approches thérapeutiques (1).

Nanotechnologies et diagnostique médical

Dans le domaine de l’imagerie médicale, de nombreux examens (IRM, Scintigraphie, Scanner…) reposent sur le suivi de produits de contrastes injectés dans l’organisme. Les nanoparticules représentent une alternative intéressante car elles pourraient améliorer la résolution et la spécificité des images obtenues, tout en étant mieux tolérées par l’organisme. D’autres perspectives se dessinent également dans le domaine de l’imagerie fonctionnelle, grâce à laquelle il est possible d’étudier de façon dynamique le fonctionnement d’un tissu normal ou pathologique. Pour exemple, des nanoparticules photolumineuses comportant des protéines qui reconnaissent spécifiquement certaines cellules sont développées : leur photoluminescence s’active lorsqu’elles se lient à leur cible, rendant possible leur observation par imagerie médicale. Dans un avenir plus lointain, un composé thérapeutique pourrait y être adjoint, afin de coupler en une seule action ciblage et traitement.

Nanotechnologies sur le plan thérapeutique

Au début du XXe siècle, le scientifique allemand Paul Ehrlich théorisait l’idée de la « magic bullet » : une « balle magique »  qui serait spécifiquement dirigée et active contre les agents infectieux au sein de l’organisme. Ce concept est aujourd’hui une réalité grâce à la vectorisation des médicaments permise par les nanotechnologies.

L’utilisation de nanovecteurs particulaires offre aujourd’hui des réponses aux difficultés rencontrées par la thérapeutique classique. Elle consiste à intégrer un principe actif dans un vecteur (micelle, liposome, enveloppe de polymère biodégradable…) ou à utiliser des nanomatériaux minéraux (nanoparticules d’or, silicium poreux…) pour adresser spécifiquement ce médicament à un tissu cible, sans qu’il soit distribué ailleurs dans l’organisme.

La vectorisation peut aussi concerner un principe actif dont les propriétés physico-chimiques l’empêchaient jusqu’à présent d’être administrable tel quel. Porté par le nanovecteur, le principe actif est en outre protégé d’une dégradation biologique avant d’atteindre son tissu cible. Il peut enfin être « déclenché » ou libéré de façon progressive dans le temps : pour cela, on l’associe à un nanocomposé activable sous l’influence d’un signal (laser, rayons X …).

Les nanomédicaments pourraient donc améliorer la balance bénéfice-risque de médicaments en augmentant leur efficacité et leur biodisponibilité au niveau du tissu ou de l’organe cible, tout en réduisant les doses à administrer et le risque de toxicité.

Récemment, ​Une collaboration incluant des chercheurs de l’Iramis est parvenue à reproduire in vitro le transport de l’oxygène via un substitut sanguin à base de nanoparticules de silice. Les chercheurs ont montré que des molécules d’hémoglobine peuvent spontanément s’adsorber à la surface de nanoparticules de silice. Ils observent alors, qu’ainsi piégée, l’hémoglobine conserve sa structure et conserve sa fonction de capture du dioxygène de la même manière que dans un globule rouge. Transporté par un « véhicule » bien plus petit, le dioxygène pourrait être libéré même dans un capillaire « asphyxié » par une occlusion vasculaire. Ces substituts sanguins seraient aussi particulièrement indiqués pour le traitement de certaines anémies comme celle provoquée par la drépanocytose. Cette maladie génétique entraîne une altération de l’hémoglobine et une déformation des globules rouges, à l’origine d’une mauvaise circulation sanguine (2).

Dans le domaine de l’oncologie, on souligne le rôle des nanoparticules d’oxyde de fer synthétisées par des bactéries qui ont montré une affinité pour les cellules tumorales de la prostate implantées chez la souris. Ce sont des « magnétosomes », des nano-aimants qui présentent un fort potentiel d’utilisation en médecine. En particulier, l’absorption de lumière par le corps minéral de ces aimants leur permet de restituer un excès de chaleur d’une dizaine de degrés dans les cellules où ils se sont concentrés. En associant une source laser et des magnétosomes ayant une affinité pour les cellules tumorales ciblées, il est ainsi possible de détruire ces cellules par thérapie photothermique (3).

Quels risques pour l’Homme

Comme toute activité humaine, les nanotechnologies comportent des risques. Une nano-écotoxicologie ainsi qu’une nano-épidémiologie doivent être développées afin d’anticiper ces problématiques. Il s’ouvre ainsi une opportunité pour les jeunes étudiants en pharmacie.

L’utilisation de nanotechnologies prête à des débats sociaux et politiques. Certains se font les défenseurs inconditionnels de cette nouvelle industrie qui pourrait selon eux, faire disparaître la pauvreté à la surface de la terre. D’autres, à l’inverse, réclament des mesures draconiennes pour contrer les risques de cette innovation. L’imposition d’un moratoire a d’ailleurs été revendiquée par différents organismes de défense de l’environnement.

En conclusion, l’utilisation des nanotechnologies est en plein essor dans le monde industrialisé, plusieurs pays investissant des sommes d’argent colossales dans ce champ d’activité. Les secteurs potentiels d’application des nanotechnologies sont énormes et d’une portée sans précédent. De nombreux organismes internationaux ont débuté leur réflexion sur le sujet et plusieurs rapports sur les impacts ont été produits à l’heure actuelle. Cependant, les connaissances sur les impacts des nanotechnologies sur l’environnement et la santé restent insuffisantes.

 

1.https://www.inserm.fr/information-en-sante/dossiers-information/nanotechnologies
2. Devineau S, Kiger L, Galacteros F et al. Manipulating hemoglobin oxygenation using silica nanoparticles: a novel prospect for artificial oxygen carriers. Blood Advances 2018 2:90-94
3. Plan Sangnier A1, Preveral S2, Curcio A et al. Targeted thermal therapy with genetically engineered magnetite magnetosomes@RGD: Photothermia is far more efficient than magnetic hyperthermia. J Control Release. 2018 Jun 10;279:271-281.

Le dépistage du Cancer de la peau : un enjeu majeur chez les sujets à haut risque

Le dépistage du Cancer de la peau : un enjeu majeur chez les sujets à haut risque

Épidémiologie du cancer de la peau (cancer cutané)

Les cancers cutanés sont des atteintes fréquentes de l’adulte, leur nombre a plus que triplé entre 1980 et 2012 (1). Les principaux facteurs de risques étant l’âge et l’exposition aux UV chroniques ou intermittentes, leur incidence augmente régulièrement du fait de l’allongement de la durée de vie et des habitudes comportementales (en particulier l’exposition solaire répétée).

  • Les carcinomes basocellulaires sont les plus fréquents (70%), ce sont des atteintes d’évolution lente essentiellement locales. La plupart surviennent après l’âge de 50 ans sur des zones de photo-exposition intermittentes aigües.
  • Les carcinomes spinocellulaires ou épidermoïdes (20%) sont des tumeurs plus agressives avec un potentiel métastatique et dans ce contexte c’est surtout l’exposition solaire cumulative qui est retenue comme principal facteur de risque.

Parmi les cancers cutanés, il faut distinguer les carcinomes cutanés (90%) des mélanomes (10%).

Le Mélanome cutané

Moins fréquent (10%), il a un haut potentiel métastatique. C’est le cancer qui a la plus forte augmentation d’incidence. En 2017, il représente 4% des cancers incidents en France. Des études de cohortes réalisées dans plusieurs pays indiquent que cette augmentation de l’incidence se poursuivra au moins au cours des deux prochaines décennies. Ils peuvent apparaître sur une peau saine (la grande majorité des cas) ou résulter de la transformation maligne d’un nævus (appelé communément « grain de beauté »).

On estime qu’environ 7-10 % des mélanomes correspondraient à des formes familiales. Dans ce contexte, les individus d’une même famille sont à risques plus élevé de développer un mélanome et il apparaît indispensable à ce que les familles « à risque » puissent bénéficier de programme personnalisé de suivi. En effet, le dépistage d’un mélanome à un stade précoce conditionne son pronostic.

Source : https://www.e-cancer.fr/Professionnels-de-sante/Depistage-et-detection-precoce/Detection-precoce-des-cancers-de-la-peau/Epidemiologie#toc-l-essentiel-sur-les-carcinomes

Certaines formes familiales sont liées à une mutation sur un gène de prédisposition connu et le diagnostic génétique chez les apparentés permet, dans 50% des cas, de délivrer la bonne nouvelle d’absence de la mutation familiale.

Le phototype cutané

C’est un facteur de susceptibilité individuelle, déterminé sur une échelle de 1 à 6, il dépend de la couleur de la peau, de la couleur des yeux et cheveux, de la capacité à bronzer et de la réaction au soleil. Ainsi, les peaux les plus claires (I et II), prenant volontiers des coups de soleil, sont plus à risque que les peaux de phototype foncé (V et VI), bronzant rapidement.

Modalités de prévention du cancer de la peau

L’examen clinique dermatologique annuel est recommandé chez les individus à phototype claire avec ou sans nævus. La présence de multiples nævus doit inciter à consulter de manière régulière, surtout en cas d’asymétrie, de bords irréguliers, de couleur hétérogènes, de diamètre > 6mm et évolutivité d’une lésion pigmentée.

Chez les individus à haut risque, selon les recommandations de la Société Française de Dermatologie, une surveillance dermatologique semestrielle à vie est préconisée. Peuvent s’ajouter à cette surveillance, l’examen de vidéo-dermoscopie numérique et la photographie corporelle totale. Une étude rétrospective récente, menée par l’équipe d’onco-dermatologie de l’hôpital Saint-Louis chez les sujets à haut risque, montre l’intérêt du suivi digital des mélanomes (2). La photo-protection et l’auto-surveillance sont également primordiales dans la prévention primaire du mélanome chez les individus indemnes, mais à risque.

Sources :

  1. https://www.e-cancer.fr/Professionnels-de-sante/Depistage-et-detection-precoce/Detection-precoce-des-cancers-de-la-peau/Epidemiologie#toc-l-essentiel-sur-les-carcinomes
  2. Gasparini G, Madjlessi N, Delyon J et al. Usefulness of the « two-step method » of digital follow-up for early-stage melanoma detection in high-risk French patients: a retrospective 4-year study. Br J Dermatol 2019.

 

Prédisposition héréditaire au cancer du Sein

Prédisposition héréditaire au cancer du Sein

Le cancer du sein est une maladie fréquente touchant plus de 50 000 femmes chaque année en France. Nous n’en connaissons pas tout le temps l’origine, mais ils peuvent être héréditaires dans un certain nombre de cas.

Dans la majorité des cas, les cancers du sein liés aux prédispositions héréditaires surviennent à un âge précoce par rapport aux cancers du sein dits « sporadiques », avant l’âge où la première mammographie est recommandée en population générale (50 ans). Dans la tranche d’âge 25-40 ans, l’influence de l’hérédité dépasse un tiers des cas (1).

Quels gènes sont concernés par le cancer du sein ?

Les mutations constitutionnelles sur les gènes connus BRCA1, BRCA2 et PALB2 sont retrouvées le plus fréquemment dans les familles à forte agrégation de cancers du sein et/ou de l’ovaire. Elles concernent 1 femme sur 500 en population générale. Des mutations sur d’autres gènes, beaucoup plus rares, sont impliquées dans la prédisposition héréditaire au cancer du sein. Ces mutations sont dites « ancestrales » et se transmettent de génération en génération avec 1 risque sur 2 pour une personne porteuse de le transmettre à chacun de ses enfants : la transmission est dite autosomique dominante, indépendante du genre (le père ou la mère peuvent transmettre), les gènes en question étant portés par des autosomes (chromosomes communs à l’homme et la femme).

Quels sont les facteurs de risque du cancer du sein ?

Des critères spécifiques, familiaux et individuels ont été retenus par l’Institut National du Cancer pour proposer une analyse génétique lors d’une consultation d’oncogénétique dédiée ; notamment en cas de nombreux cancers chez les apparentés, de cancer du sein précoce (< 36 ans), de cancer de l’ovaire ou de cancer du sein chez l’homme.

Pourquoi ?

En cas de mutation constitutionnelle présente dans une famille à forte agrégation de cancer du sein et/ou de l’ovaire, la connaissance de cette information clé par le corps médical permet d’adapter le suivi gynécologique chez la personne concernée et de proposer un diagnostic « pré-symptomatique » (de la prédisposition familiale) à ses apparentés à risque d’être porteurs (fratrie, descendance, un des parents, oncles et tantes +/- cousins et cousines de la branche familiale concernée).

La connaissance d’une telle information chez une jeune adulte est primordiale pour sa vie de femme, tant sur le plan médical que psycho-social. Libre à chacun de réaliser le test, mais l’information d’une mutation familiale prédisposant au cancer du sein doit être transmise par le cas index, personne chez laquelle la mutation a été identifié dans la famille pour la première fois.

Chez les femmes porteuses des mesures spécifiques de surveillance mammaire (notamment par IRM mammaire) et de prévention du risque ovarien sont recommandées. Chez les apparentés, un résultat négatif prend toute sa signification : le risque de cancer du sein chez des femmes non porteuses de la mutation familiale rejoint le risque moyen des femmes, au même âge, en population générale (risque cumulé au cours de la vie = 10-12 % vs près de 70% pour les femmes porteuses BRCA1 et près de 50% pour les femmes BRCA2). L’enjeu psychologique s’apparente également à la gestion d’une certaine forme de culpabilité de transmission.

Enfin la recherche de mutation génétique constitutionnelle sur les gènes BRCA1, BRCA2 et PALB2 permet d’adapter la prise en charge thérapeutique des femmes affectées par un cancer du sein ou de l’ovaire.

En cas d’âge précoce au diagnostic de cancer et/ou d’histoire familiale, posez la question à votre onco-généticien !

 

  1. Cohen-Haguenauer. O, Toledano D. Apport de l’oncogénétique dans la prise en charge du cancer du sein. La lettre du Sénologue – édition des 20 ans, Janvier 2019
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