Par le Docteur Pauline Castelnau-Marchand Oncologue radiothérapeute
Le cancer de la prostate est le plus fréquent des cancers masculins ; il représente 25% des cancers chez l’homme (1). Il est rare avant 50 ans, mais son incidence augmente avec l’âge. L’âge médian au diagnostic est de 68 ans. Dans la majorité des cas, il est de bon pronostic avec un taux de survie, tout stade confondu, de 93% à 5 ans et de 80% à 10 ans. Du fait d’un dépistage plus généralisé et de l’amélioration des traitements, la mortalité diminue régulièrement depuis les années 1990.
Selon son étendue et son stade d’évolution, il existe différentes options de traitements. Afin de déterminer cela, le cancer de la prostate est caractérisé selon plusieurs critères et facteurs pronostiques :
- Son stade TNM regroupant :
- Le T (Tumor volume) représentant la taille tumorale et son atteinte éventuelle aux organes adjacents, notamment les vésicules séminales ou encore la vessie.
- Le N (Node) représentant une éventuelle extension aux ganglions lymphatiques.
- Le M (Metastasis) représentant une éventuelle atteinte aux organes à distances, avec notamment au niveau des os.
- Son score de Gleason déterminant le degré d’agressivité de la tumeur. Celui-ci est constitué par l’association de deux chiffres, le premier représenté par le grade le plus présent, et le second par le grade le plus élevé.
- Le Taux de PSA (Prostatic Specific Antigen) qui, comme son nom l’indique, est spécifique à la prostate, mais qui, en association aux autres critères, oriente sur le pronostic de la maladie.
- L’âge du patient ainsi que ses comorbidités sont bien évidemment également pris en compte lors du choix de traitement.
Après exploration de l’ensemble de ces critères, le cancer de la prostate peut être globalement divisé en 3 grands groupes :
- Le cancer de prostate localisé à faible risque
- Le cancer de prostate localisé à risque intermédiaire
- Le cancer de prostate métastatique
Selon le groupe, différentes options de traitements sont possibles, à savoir des traitements locaux à visée curative, donc de guérison, dans le cas des cancers localisés, ou des traitements systémiques plus généraux, pour les cancers avancés, à visée plus palliative.
Le traitement du cancer de la prostate localisé à faible risque
On considère un cancer de prostate à faible risque lorsqu’il est localisé à la prostate, sans atteinte ganglionnaire ou à distance, avec un PSA faible (à priori inférieur à 10 ng/ml), avec un score de Gleason de 6, voire de 7 (3+4).
Effectivement, l’ensemble de ces facteurs permet d’envisager un traitement curatif pouvant être :
- Une prostatectomie radicale : exérèse (ablation chirurgicale) complète. Cette option est le traitement de référence des cancers de prostate localisé à faible risque. Les effets indésirables potentiels (principalement un risque d’incontinence urinaire et de dysfonction érectile) sont à évaluer avant toute intervention.
- Une radiothérapie localisée est une alternative thérapeutique offrant le même taux de succès en termes d’éradication et de contrôle de la maladie. Elle est l’option principale en cas de contre-indication à une chirurgie du fait de comorbidités ou chez les sujets âgés à risque. Malgré quelques effets inflammatoires pendant le traitement (envie d’aller uriner plus souvent, possibilité de quelques brûlures urinaires), il n’est presque pas à risque d’induire une incontinence urinaire ou des troubles érectiles. À noter que le risque de cancer secondaire à long terme (plus de 15-20 ans après le traitement), est devenu très minime avec les techniques actuelles. Effectivement, la radiothérapie peut être réalisée selon différentes techniques en fonction des critères et du contexte ; le choix le plus adapté selon la situation sera présenté par l’oncologue-radiothérapeute, à savoir :
- Une curiethérapie, consistant en une radiothérapie interne.
- Une radiothérapie classique, externe, en plusieurs séances de courte durée, à raison d’une séance quotidienne (le plus souvent 5 jours par semaine) sur plusieurs semaines, 4 à 8 semaines.
- Une radiothérapie stéréotaxique permettant de donner une haute dose de radiothérapie en très peu de séances (environ 5 ou 6 au niveau de la prostate) est une technique récente permettant un contrôle équivalent en limitant les effets toxiques ainsi que le nombre de séances.
- Une surveillance active : dernière option pouvant également être proposée dans le cadre d’un cancer localisé de faible risque chez les personnes diagnostiquées après 70 ans. De fait, de manière générale, les cancers tendent à évoluer plus lentement chez les personnes âgées. La surveillance étant clinique, biologique (PSA) et radiologique (IRM), elle permet de traiter le patient uniquement lorsque la maladie est à risque d’évoluer.
Il est à noter qu’une radiothérapie externe peut venir compléter l’intervention chirurgicale pour éliminer les cellules cancéreuses restantes et réduire les risques de récidive.
Le traitement du cancer de la prostate localisé à risque intermédiaire
Le cancer de la prostate à risque intermédiaire est un cancer localement avancé, score de Gleason 7 (3+4 ou 4+3), Il peut présenter une effraction de la capsule de la prostate, une atteinte d’une ou des vésicules séminales, voire une atteinte ganglionnaire pelvienne. Mais il ne présente ni métastases, ni atteinte des organes distants. Devant cette situation, après étude de l’ensemble des critères, plusieurs options peuvent être proposées, seules ou en association :
- Une intervention chirurgicale consistant en une prostatectomie totale associée à une ablation des ganglions ou curage ganglionnaire. Celle-ci est fréquemment complétée par une radiothérapie externe dite adjuvante, qui intervient à la suite de l’intervention chirurgicale, pour éliminer les éventuelles cellules cancéreuses restantes.
- Une radiothérapie localisée exclusive (classique, par stéréotaxie ou par curiethérapie, peut être discutée en cas de facteurs de bon pronostic).
- Une radiothérapie externe associée à une hormonothérapie (de première génération) est le traitement standard dans la plupart des situations de ce groupe intermédiaire. L’hormonothérapie est un traitement permettant de bloquer les hormones masculines, les androgènes, afin de bloquer la croissance des cellules tumorales. Elle se réalise par injection sous la peau ou dans un muscle. La durée de l’hormonothérapie varie selon les facteurs pronostics.
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Le traitement du cancer de la prostate métastatique
De même qu’un cancer plus localisé, le cancer de la prostate métastatique, dit de stade IV, peut être traité de différentes façons :
- Une hormonothérapie de première génération est habituellement instaurée en première intention. Comme expliqué précédemment, elle permet de bloquer le développement des cellules tumorales en bloquant les hormones. Elle se fait par injection sous-cutanée ou intramusculaire de façon mensuelle, trimestrielle ou semestrielle.
- Une hormonothérapie de seconde génération, donnée par comprimés à avaler, est classiquement associée à l’hormonothérapie de première génération, permettant un double blocage des hormones par des mécanismes complémentaires.
- En cas de maladie très avancée, une chimiothérapie peut être réalisée, en association avec de l’hormonothérapie, d’emblée ou en seconde intention lors d’une progression sous hormonothérapie.
- En cas de troubles urinaires, une chirurgie locale de la prostate est parfois indiquée.
- De même, une radiothérapie locale de la prostate à visée de contrôle local, ou une radiothérapie de localisations secondaires à visée antalgique peuvent être proposées. Effectivement, La radiothérapie externe permet alors surtout de réduire la douleur et, dans certains cas, de restaurer partiellement le fonctionnement des organes lésés.
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En conclusion, il existe donc de nombreuses options de traitements, utilisées seules ou en association, visant à prendre en charge le cancer de la prostate en fonction de son stade d’évolution et de son agressivité.
La radiothérapie, pouvant être indiquée à tous les stades, tant dans une portée curative visant une guérison définitive que dans une dimension palliative, est un pilier de la prise en charge du cancer de prostate.
