Approche intégrative sanitaire post-COVID-19
Interview d’Alain Toledano par Jean-François Zagury
Retranscription de la vidéo
Jean-François Zagury : Bonjour, nous intervenons aujourd’hui dans le cadre des Assises de la recherche stratégique pour alimenter la réflexion sur l’après COVID. Donc, aujourd’hui, je vous présente Alain Toledano qui est un éminent cancérologue. Moi-même, je suis aussi médecin et professeur titulaire de la Chaire de Bio-informatique du CNAM. Cette réflexion sur l’après COVID est importante parce que si on comprend bien aujourd’hui, toute notre attention est accaparée par le contrôle de l’épidémie et le traitement des cas graves infectés, on ne sait pas ce qui va se passer après.
Or, le recul montre déjà que parmi les patients infectés, 10% d’entre eux vont développer des séquelles médicales significatives et plus de 40% se plaignent d’une baisse de leur qualité de vie. Donc, si le virus touche une large portion de la population, cela risque d’être un gros problème de santé publique. Et je voulais demander à Alain : comment vois-tu les choses?
Alain Toledano : Jean-François Merci de cette question. Donc, dans la perspective stratégique de ces assises pour élaborer un plan d’action en post-COVID, bien sûr, on doit s’intéresser à tous ces patients infectés et leurs séquelles. Alors on a des observatoires qui sont en cours et qu’on est en train d’alimenter. Mais d’ores et déjà, ce que l’on voit en consultation tous les jours ce sont des patients infectés qui sont de plus en plus fatigués et les patients qui ont des gènes respiratoires au long cours.
Bien sûr, un syndrome anxiodépressif pour une partie d’entre eux, des troubles sensoriels comme les troubles du goût, les troubles de l’odorat. Puis ce fameux neuro COVID. Cette atteinte des fonctions cognitives qu’on méconnaît un peu avec des troubles de la concentration, des troubles de la mémoire. Puis certains collègues chercheurs du Wuhan qui ont même décrit des troubles de la sexualité. Donc, on voit ce cortège de symptômes qu’on va avoir à gérer et qui, pour certains, vont donner des pathologies plus ou moins chroniques.
On voit bien qu’il va falloir, dans le cadre des perspectives sanitaires, s’occuper des patients infectés. Mais on a tous ces patients qui ne sont pas infectés et finalement qui sont des patients du COVID puisque toute la population est malade du COVID. Et donc ça nous amène à réfléchir sur les risques. Le risque, ce danger prévisible. On a les risques immédiats qui sont les risques visibles qu’on est en train de réfléchir. Mais on a ces risques invisibles et on va prendre pour exemple la crise financière de 2008.
On sait qu’il y a une étude dans Le Lancet qui a été publiée en 2008. Il y a eu une surmortalité par cancer de plus de 500 000 patients dans le monde à cause de la crise 260.000 dans les pays de l’OCDE et les trois quarts en Europe.
Ce qui veut dire que lorsqu’il y a une crise de cette ampleur comme COVID, on sous-estime certainement le nombre de morts qu’elle va générer. Et quand on regarde des travaux comme les instituts de recherche français de l’Inserm, qui ont beaucoup publié sur le chômage, les populations de chômeurs par rapport aux non chômeurs ou une surmortalité trois fois supérieure quand on sait que le chômage, c’est plus de 14.000 décès déjà par an en France et qu’on attend au minimum 800 000 chômeurs supplémentaires.
En plus, on va voir qu’il y a, un vrai impact sur la santé social dans notre pays de cette crise. Donc, ce risque invisible est à considérer. Alors, bien sûr, on a tout un tas de pathologies du confinement et en post-confinement qui sont souvent des facteurs de risque cardiovasculaires ou de cancers, à savoir de plus en plus de dépressions. Alors, on parle là de dépressions pathologiques. On a augmenté de plus de 10%, donc avec une population de 25% de dépressifs, quand on sait qu’il y a déjà 10.000 suicides par an en France, il va falloir qu’on monitor, qu’on évalue cet impact.
On a aussi une augmentation de toutes les addictions. Alors on va parler de l’alcool qui n’est pas seulement responsable des violences conjugales. Il y a un impact sanitaire significatif. Le tabac, qui fait déjà 80 000 morts par an en France. Les écrans qui donnent des troubles du sommeil. Et puis, on a une augmentation du surpoids, une augmentation de la sédentarité. Finalement, toutes ces pathologies du COVID qu’il va falloir évaluer dans le cadre d’une perspective sanitaire à grande échelle.
On peut citer aussi, à titre d’exemple, ces troubles de la sexualité. Il y a une belle étude de l’Indiana qui a fait une revue de manifestations sexuelles ou avec diminution des rapports, diminution du plaisir pour tout un tas de raisons. Et donc, on a une science très riche dans l’étude des conséquences post COVID. Donc, si on récapitule, on a ces risques visibles et ce risque invisible, mais un des problèmes, c’est aussi qu’il y a le risque et la perception du risque.
Aujourd’hui, il y a des gens qui sont emprisonnés dans leur peur, qui n’envoient pas leurs enfants à l’école, qui restent confinés, qui nous appellent quotidiennement pour faire des arrêts de travail ou qu’on leur fasse des certificats pour les obliger à être en télétravail. Et dans notre société, l’autre qui était celui par lequel notre salut passait, l’autre est devenu le contaminant. On le rejette donc ça a développé des conduites de racisme, de xénophobie, d’isolationnisme. Donc, ce n’est pas tant le COVID qui est viral, c’est surtout la peur du vide.
Bien sûr, si tous les soirs à la télé, on a un cerveau gauche qui nous donne le décompte des morts, on va avoir des difficultés à faire chuter cette peur. Mais ça nous remet en perspective sanitaire dans le sens d’une importance de la communication thérapeutique pour diminuer l’impact négatif en termes de santé émotionnelle. Si on en fait la synthèse de ces risques post-COVID, on a la santé sociale qui va être altérée, la santé psychologique, la santé sexuelle, la santé émotionnelle. Prendre en considération toutes ces dimensions de la santé, les intégrer dans un projet de santé global pour arriver à gérer le poste Covid comme on gère toute la pathologie chronique avec une ambition de santé intégrative.
Jean-François Zagury : Oui, effectivement, j’avais entendu parler de la santé intégrative. Cette nouvelle approche la santé multidisciplinaire. Peux-tu nous décrire l’historique et aussi les grands axes qui la constituent ?
Alain Toledano : dans les années 90 aux Etats-Unis, face à la maladie chronique, des chercheurs ont commencé à se dire et des cliniciens, finalement, il n’y a pas que les thérapies médicamenteuses on devrait avoir une autre approche de gestion des pathologies de longue durée. Et donc, on a commencé à avoir un mouvement dans certaines universités, comme celle de Duke, en Caroline du Nord, et le Centre de santé publique américain a mis en place un centre de santé intégrative et une quarantaine d’universités ont monté des programmes de recherche et d’enseignement, et notamment pour les plus populaires Harvard, Stanford et au Texas.
Ça a été doté effectivement, financièrement et puis on a développé cette approche. C’est vrai qu’outre-Atlantique, on a eu cette culture qui a un peu tardé en Europe. Et pourtant, on sait qu’on a un vieillissement de la même façon de nos populations. On sait qu’une consultation sur deux est faite pour des patients qui ont une maladie chronique ou un traitement symptomatique ne suffit pas. Les maladies qui déséquilibrent leur vie.
On voit bien en France en 1994 on a 3 millions sept cent mille personnes qui sont suivies pour une affection de longue durée. Et en 2018, on est à onze millions. Donc on ne pourra pas se contenter finalement de faire de la médecine symptomatique.
L’approche aujourd’hui, c’est d’arriver à passer d’une médecine centrée sur la maladie à une médecine centrée sur l’individu et son projet de vie, et à considérer pas uniquement la médecine, mais la santé. La santé, ce n’est pas l’absence de maladies. C’est ce qu’on a dit, la santé émotionnelle, santé sociale, santé sexuelle, santé psychologique. L’idée, c’est d’arriver à l’intégrer dans un parcours santé toutes ces dimensions. Compenser dans un premier temps des déséquilibres de vie et ensuite pour assumer des équilibres qui vont nous permettre de mieux vivre avec une médecine qui est beaucoup plus large.
Jean-François Zagury : Alain, merci pour cette vision générique de la santé intégrative. Est-ce que tu peux nous la décrit de manière un peu plus spécifique ?
Alain Toledano : L’approche en santé intégrative va nécessiter que pour chaque patient, on co-construise avec lui un parcours de santé qui lui est propre, orienté vers la nutrition, les émotions, l’activité physique, le bien être. Donc, vous avez des nouveaux métiers la sophrologie, la psychologie, l’hypnose, la nutrition. Toutes les dynamiques d’activités physiques adaptées, de kinésithérapie et autres qui sont des acteurs fondamentaux dans le parcours santé et donc avec les médecins, dans un parcours global de santé intégrative. On va pouvoir aller chercher cet équilibre qui dépasse le cadre d’une médecine médicamenteuse.
Jean-François Zagury : Alain, c’est toute une nouvelle vision de la santé et de la santé publique que tu mets en avant. Est-ce que tu penses que cette vision pourrait être partagée par nos confrères et par les institutions politiques ?
Alain Toledano : Il y a un rapport qui a été commandé par le gouvernement qui s’appelle Ma santé 2022, qui montre bien qu’avec les 223 000 médecins en France, le million d’infirmières et d’aides soignantes pour ces 3.000 hôpitaux qui accueillent 20 millions de patients, ce système magnifique, solidaire, accessible, qui coûte 250 milliards d’euros, c’est plus de 10% du PIB, c’est plus que la moyenne de l’OCDE et malgré tout ça, ce système nourrit le mécontentement des soignants et des usagers.
Ce système vit des tensions rigides d’organisation. Il y a des tensions financières croissantes et une demande importante. Donc, il va falloir le réformer, notre système. Alors, bien sûr, on a des économies à faire. Le numérique va nous permettre d’économiser plus de 10% qu’on va pouvoir réaffecter. L’idée, c’est d’arriver à transformer un système de santé sans qu’il y ait de surcoût en étant plus efficace. Pour exemple, on a vu que les facteurs de risque cardiovasculaires qui génèrent un cancer sont à peu près les mêmes : l’alcool, le tabac, l’obésité, l’exercice physique.
On peut diminuer de 40% les cancers, juste avec des politiques de prévention. Et aujourd’hui, on a moins de 3% du budget qui est alloué à la prévention. Alors, on va donner un autre exemple : notre médecine aujourd’hui nous impose des consultations rapides et qu’en moyenne, on coupe la parole à un patient au bout de 23 secondes. Donc, on va beaucoup prescrire. Et c’est vrai qu’un patient en France se voit prescrire dans 93% des cas un traitement médicamenteux, contre 40% pour cent aux Pays-Bas et il ne meurt pas plutôt bien. On jette une boîte de médicaments sur deux à la poubelle, c’est à dire qu’on jette sept milliards d’euros par an à la poubelle. Donc, il va falloir penser la santé globale. Est ce qu’on doit à la pensée de penser notre futur dans notre réflexion stratégique en continuité ou en rupture ? Est-ce que si on pense le changement, il doit être immédiat ou différé ? Est ce qu’on est ouvert ou fermé ?
On est appelé dans nos introspections à essayer de dessiner un système plus efficace qui n’est pas plus coûteux et plus innovant. C’est pour ça qu’on va avoir besoin de nouveaux métiers pour donner plus de temps à chacun, à chaque patient, parce que le temps, c’est de la qualité. Des nouveaux métiers, pas uniquement médicaux, donc une santé intégrative qui va intégrer toute cette approche en santé globale. Donc, il va falloir un corpus idéologique des enseignements, soit des universités ou des écoles professionnelles. Mais on pourrait tout à fait dire que le CNAM serait génial pour arriver à porter des enseignements en santé intégrative pour arriver à transformer la santé et que le post-COVID, finalement, ait été un catalyseur d’une nécessité de repenser la santé de demain.
Jean-François Zagury : Donc, ce que je retiendrai de ce que tu as dit, c’est d’une part que le prix COVID ne se limite pas aux seuls patients touchés par le coaching. C’est toute la société entière qui est touchée avec ce que tu appelé les risques visibles et invisibles. Donc, c’est très intéressant. Deuxièmement, il y a la santé intégrative, qui est une discipline en plein essor, au moins chez les Anglo-Saxons, et qui mériterait d’être développée en Europe parce que toute l’Europe souffre de cette absence aujourd’hui.
Et le troisième point que je vois aussi important, c’est que tu as donné des solutions possibles qui existent, donc des marges de manœuvre pour appliquer cette stratégie post-COVID. Mais en fait, cette nouvelle stratégie de santé publique, ce serait d’une part, de gagner sur des budgets liés, par exemple, à une meilleure informatisation des systèmes donc, il faut une idée sur les coûts et d’autre part aussi appuyer sur la prévention. Je crois que tu as cité le chiffre de 3% de prévention du budget en prévention en France., de mémoire, c’est plutôt de l’ordre de 10% dans les pays Anglo saxons et ça, ça peut expliquer aussi qu’il y a une grosse marge de manœuvre pour transformer un peu notre système.
Je te remercie beaucoup d’avoir partagé avec nous cette réflexion prospective et j’espère qu’on pourra se revoir pour travailler, notamment au niveau du CNAM, sur ces nouveaux challenges, aussi bien sur plan santé public que sur le plan des enseignements et des formations à faire pour les professionnels.
Merci beaucoup.
