Approches des décisions difficiles en médecine

Approches des décisions difficiles en médecine

Dans le cadre d’un séminaire d’éthique pour les étudiants en deuxième année de médecine, à la faculté de médecine Paris-Sud, le sujet abordé était : « approches des décisions difficiles ».

Georges Canguilhem disait : « Il n’y a rien dans la science qui n’ait d’abord apparu dans la conscience » ; quoi donc de plus approprié de réfléchir avec les jeunes futurs médecins à ce à quoi ils seront en permanence confrontés ?

1- L’approche se situe entre la philosophie et la méthode

L’approche est la manière d’appréhender quelque chose. Elle est souvent influencée par une philosophie. Qu’est ce qui la différencie de la méthodologie ?

La philosophie est une manière de comprendre, d’interpréter, de voir les choses. Elle guide le comportement et influence les perceptions. Si la philosophie requiert souvent un niveau élevé d’abstraction, elle est différente de la méthodologie qui est orientée vers le concret et l’action. La méthode apporte des outils pour une mise en œuvre. Comment pourrait-on imaginer qu’il y ait une méthode pour prendre des décisions difficiles ?

2- La décision est une action revêtant plusieurs sens

La définition de la décision peut être envisagée dans deux sens opposés :

  • La décision peut être la terminaison normale d’une délibération, dans un acte volontaire, comme une conclusion logique. Elle s’oppose alors à une délibération anormale, involontaire ou inachevée.
  • Mais, la décision peut également être définie comme le fait de ne pas prolonger une délibération.

Dans les deux sens, l’acte de décision comporte un pôle subjectif (du sujet engagé dans l’action), intégré dans une situation objective (une indétermination que la décision supprimera).

Pour Platon, le vrai choix est à chaque instant la poursuite d’un choix antérieur ; ce qui implique la relativité de l’acte de décision.

La décision a la capacité d’interrompre des chaînes causales, ou encore d’en créer de nouvelles. On peut décider de son plein gré ou malgré soi, le mobile d’une décision n’étant donc pas forcément la volonté. Elle peut aussi être une motivation inconsciente ou bien issue d’un calcul stratégique. La décision est fonction d’un objectif fixé : possible, impossible ou préférable. La base décisionnelle associe constamment des informations et de l’abstraction, des savoirs et de l’incertitude.

Pour Leibniz : « il faut faire de la décision une nécessité morale qui incline sans contraindre, échappant aux différentes formes du fatalisme comme à la liberté d’indifférence ».

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3- Toute décision a des enjeux éthiques

Décider c’est analyser, délibérer, choisir, puis en évaluer les conséquences.

Deux approches sont éthiquement nécessaires dans le choix de l’action :

  • La téléologie, quel(s) but(s) de l’action à entreprendre ?
  • La déontologie : quel(s) moyen(s) sont acceptable(s) ou interdit(s) ?

On parle d’une action s’il y a un « autre », l’acte de décision est un engagement vis à vis d’autrui.

Damasio décrivait le cas d’Elliot, atteint d’un méningiome médian opéré. Si les fonctions cognitives semblaient intactes, on constatait en post-opératoire une incapacité à gérer son emploi du temps, à programmer quoi que ce soit. Sa capacité à décider est devenue catastrophique. Depuis, on assistait à la disgrâce d’un homme intégré, en raison de son incapacité à prendre des décisions personnelles et sociales. Intégrer la réactivité émotionnelle dans le processus de décision s’impose alors à nous. Un minimum de capacité de s’émouvoir est indispensable pour une prise de décision raisonnable. La dérégulation émotionnelle peut empêcher une délibération. Il convient alors de différencier les décisions sociales ou personnelles, différentes des raisonnements exclusivement techniques ou scientifiques (et ne dépendant pas forcément d’une temporalité). La raison spéculative (connaissance) et la raison pratique (morale) sont à considérer dans toutes les approches décisionnelles. La décision est souvent reliée au sentiment du devoir, et dépend de ses savoirs, des incertitudes, et du contexte.

Les données extérieures à connaître pour décider sont les règles déontologiques, les données objectives pertinentes, et les diverses reliances des personnes concernées par la décision.

Paul Ricoeur disait qu’« il faut courageusement s’attarder à rechercher le moindre mal ». Cela incite à l’humilité dans la décision.

4- La décision comme indicateur d’intelligence collective et de créativité

Les biais cognitifs, ou erreurs systématiques, impactent lourdement nos processus décisionnels. Chaque décision nécessite une interprétation de faits passant au travers de nos filtres mentaux. Les éléments d’un bon jugement comportent l’apprentissage, la confiance, l’expérience, le détachement, l’analyse des options et leur mise en œuvre.

Si un bon jugement peut être consécutif à une intuition ou un instinct acquis, il allie fréquemment l’expérience et des compétences analytiques (souvent au niveau inconscient). Pour produire une vision d’ensemble, et reconnaître une tendance que ne repèrent pas forcément les autres, les qualités essentielles sont la capacité d’écoute attentive et la bonne lecture critique des données.

Reconnaître ses propres biais et émotions et les retirer de l’équation est un gage de qualité du processus décisionnel. L’interprétation du langage non-verbal, corporel, la mise à l’écart de ses croyances, la prise de conscience de ses biais cognitifs sont autant d’ingrédients de qualité favorisant les bonnes décisions. Toute déviance n’est pas un biais, il convient de considérer également l’incompétence, l’inattention ou la malhonnêteté. Surmonter les préjugés en étudiant les risques et les incertitudes est plus porteur que de conclure hâtivement.

Prendre conscience de l’exacte imprécision de nos décisions médicales est un devoir éthique.

Considérer que la vérité médicale n’est pas la vérité humaine, et que la prise de conscience se fait souvent par paliers. Notre expérience nous égare souvent autant qu’elle nous sert. La confiance en nos croyances est corrélée à notre incapacité à admettre notre ignorance et nos incertitudes.

5- Notre cerveau peut nous jouer des tours pour chaque décision

Nous sommes sujets à une pensée rapide, intuitive et émotionnelle ; mais aussi à une pensée lente, plus logique et réfléchie (selon Daniel Kahneman). Ainsi, nous mesurons parfois l’importance d’un sujet en fonction de la capacité avec laquelle on peut le retrouver dans une recherche mémorielle. La formulation peut influencer le processus décisionnel, autant que la volonté de reconnaissance de schémas connus, assortie à notre état émotionnel. Charge à nous de reconnaître nos intérêts personnels, nos liens affectifs, et nos souvenirs tronquées pour optimiser la justesse de nos décisions.

La qualité des décisions dépend de la manière dont nous les prenons : comme une enquête ou bien comme un plaidoyer ?  Le propre du système complexe que représentent certaines décisions, est de considérer un grand nombre de données, des interactions non linéaires, une dynamique et une histoire évolutives ; nos décisions peuvent ainsi s’appuyer sur des schémas passées plutôt que sur des règles logiques ou avec une absence de logique reconnue.  L’univers ordonné basé sur des faits, est loin de l’univers désordonné basé sur des schémas.

6- Pourquoi une décision serait difficile ?

Une décision difficile est une décision se faisant avec effort, demandant une habileté ou un effort intellectuel ou bien des capacités (pour être compris ou résolu). Elle peut présenter des obstacles ou des dangers. On peut qualifier une décision de difficile lorsqu’on a du mal à l’assumer – d’ailleurs, a t-on des décisions non difficiles à prendre ? Une décision peut être difficile quand les réactions peuvent être intenses ou imprévisibles.

7 – Exemple d’une décision difficile en cancérologie

L’apprentissage, la confiance, l’expérience, le détachement, l’analyse des options et leur mise en œuvre sont le propre d’une bonne capacité à décider. Et le temps qu’on se donne pour le faire… En effet, le médecin coupe la parole au patient en 23 secondes en moyenne. Le médecin passe moins d’une minute par jour en moyenne avec la famille des patients hospitalisés (lorsque celle-ci a accès à l’hôpital). Comment peut-on créditer un interlocuteur qui nous donne l’impression de ne pas prendre le temps ?

Prenons l’exemple du Dr G., médecin qui se retrouve face aux trois enfants de Mme Y., elle-même âgée de 68 ans, qui vient d’entrer dans un coma superficiel le matin même. Mme Y. a été admise dans le service de cancérologie pour un cancer du sein métastatique diagnostiqué il y a trois ans, pour lequel elle a reçu trois lignes de chimiothérapie. Elle perd conscience. L’ainé des enfants demande au Dr G. de tout faire pour la sauver, et le questionne sur ce qu’il compte faire ?

De façon caricaturale, deux potentielles décisions peuvent être prises :

  • Arrêt des soins, pas d’obstination déraisonnable
  • Intubation, passage en réanimation

Si le Dr G avait comme méthode de réanimer tout le temps, tout le monde, nous n’aurions pas de difficultés à pointer du doigt les conduites qualifiées d’acharnement thérapeutique.

Si le Dr G avait pour philosophie de ne pas envisager de réanimation :

  • pour les patientes atteintes de cancer du sein, au-delà de la troisième ligne métastatique, au regard de la faible probabilité d’efficacité des traitements anticancéreux dont on dispose
  • car la réanimation d’une personne avec comorbidités coûte cher à la société et que le bénéfice des traitements dont on dispose est faible
  • car il ne souhaite pas être responsable du potentiel handicap généré pas une réanimation présumée complexe, sur un corps affaibli.

Sa méthode serait de répondre aux familles dans cette situation, par l’abstention des soins actifs, et de systématiquement ne pas réanimer.

Si Dr G n’avait pas de philosophie ou de méthode arrêtée, mais avait pour approche de ces situations :

. d’écouter la famille :

  • Il y a souvent un désaccord entre les enfants, allant jusqu’au conflit, au sujet de la poursuite des soins actifs ou de l’abstention thérapeutique.
  • Parfois des directives anticipées du patient malade existent, quand aux situations engageant le pronostic vital.

. de s’adapter au patient et à la maladie :

  • Différencier une patiente souffrant d’avoir un cancer, sans espoir, handicapée et déprimée ; ou bien une patiente joyeuse et combative, pleine de projets s’accrochant à la vie, à sa famille et à ses passions.

Malgré tout cela, nous ne pourrons toujours pas considérer que c’est à une personne, quand bien même médecin, de considérer quelle est la valeur de la vie, et quelle vie vaut la peine d’être vécue.

Concernant la prise de décision au sujet de Mme Y, l’expérience et l’absence de biais cognitifs pourraient faire imaginer des scénarios différents concernant la possible évolution clinique de Mme G. entrant en coma :

  • un épisode aigue de hypercalcémie due à des métastases osseuses pourrait avoir généré le coma. Avec une hydratation et des soins simples, le coma peut se résoudre. Doit-on avoir une attitude différente suivant que la cause du coma soit une atteinte viscérale du cancer gênant le fonctionnement de l’organisme, ou bien d’un épisode aigu métabolique potentiellement réversible ?
  • dans plus de 25% des cas, une 4ème ligne de traitement anti cancer est efficace; pourquoi ne pas la tenter ?
  • Si les traitements ont un coût, la vie n’a pas de prix

Ces situations de réanimation de patients atteints d’un cancer avancé impliquent une discussion éclairée à chaque fois. On résume souvent la décision à prendre entre le respect de la vie versus le droit à une mort digne.

8- Qu’est-ce qu’un acharnement thérapeutique ?

L’acharnement est d’utiliser des moyens extra ordinaires pour prolonger la vie, l’emploi de moyens disproportionnés pour sauver la vie. Différentes formes de conduites menant à l’acharnement thérapeutique peuvent être évoquées :

  • Moyens diagnostics inadaptés à la situation,
  • Initiation d’un traitement dépassant les besoins réels,
  • Absence de relation entre traitement et qualité de vie,
  • Refus de considérer certains facteurs humains et sociaux
  • Initiation, maintien, ou interruption d’un traitement sans que la personne n’ait pu     participer à la décision de façon libre et éclairée
  • Refus de tenir compte des différences culturelles, sociales, religieuses
  • Utilisation de la famille ou de l’entourage pour provoquer un consentement
  • Au contraire, céder aux pressions de la famille

La mission de protection et de sauvegarde de la santé a toujours supposé de la prudence, du discernement et de l’audace.

L’échange d’informations, la sérénité dans l’exercice, l’analyse des alternatives, la liberté de penser, la capacité de décider, le report à plus tard, le recours à un tiers, l’espoir fou, la souffrance indue, l’évitable, les particularités culturelles, la volonté de l’usager ; sont autant de sujets et d’ingrédients que nous discuterons dans ce processus d’accompagnement d’aide aux décisions difficiles.

Docteur Alain Toledano, Cancérologue, Président de l’Institut Rafaël
Directeur de la chaire Santé Intégrative au Conservatoire National des Arts et Métiers

Apprendre et enseigner : un devoir à accomplir

Apprendre et enseigner : un devoir à accomplir

Docteur Alain Toledano, Cancérologue, Directeur médical du centre de cancérologie Hartmann, Président de l’Institut Rafael.

Comment l’acquisition de connaissances et la transmission de savoirs sont intégrées pleinement à nos métiers de soignants, en perpétuelle évolution ?

Pour essaimer les valeurs de la santé intégrative globale promues par l’Institut Rafael, et améliorer la pratique et la formation continue des soignants, nous avons ouvert un centre de formation intégré SFO. Nous y dispensons également des formations pour les « Patients partenaires » depuis 2019.

 

Enseigner et Apprendre

Enseigner c’est faire apprendre une science, un art, une discipline, à quelqu’un ou à un groupe. On enseigne en donnant des cours ou des leçons, en montrant. Enseigner quelque chose équivaut à communiquer et à transmettre une connaissance ou un savoir.

Apprendre c’est acquérir par l’étude, par la pratique, par l’expérience, une connaissance ou un savoir-faire. On apprend quelque chose qu’on ignorait.

Créer le meilleur environnement pour l’apprenant est la base de la pédagogie, celle la même nécessaire à éveiller le désir d’apprendre.

 

Apprendre comme enseigner

Jean Jaurès disait : «  On n’enseigne pas ce que l’on sait ou ce que l’on croit savoir ; on enseigne et on ne peut enseigner que ce que l’on est ».

Le fait d’apprendre traduit le passage d’un état d’ignorance, à un état de connaissance. Il nécessite la présence de deux sujets : l’un qui transmet le savoir, l’autre qui le reçoit.

L’enseignant ou l’homme de l’art est idéalement doté d’un savoir et d’une compétence pédagogique, et souvent d’une expérience.

L’enseignement repose sur un double mouvement ; un mouvement d’explication, par lequel le maître donne à son élève un savoir qu’il n’avait pas ; et un mouvement de compréhension, par lequel celui-ci reçoit ce qui lui manquait. Le savoir du maître demeure en puissance quand il ne le transmet pas, s’actualise et se renforce quand il l’enseigne.

Il faut à l’élève travailler pour apprendre, mais le maître pour enseigner doit fournir plus d’efforts que son élève. Enseigner implique non seulement d’apprendre, mais encore d’apprendre à faire apprendre. C’est le paradoxe de l’enseignant qui est toujours l’élève de son élève puisque, à travers leur relation, il est toujours celui qui apprend le plus. Enseigner c’est continuer à apprendre ce que l’on enseigne.

L’homme libre a la charge de conduire l’âme de l’élève qui lui est confié, et de le mettre en contact avec la matière étudiée.

Heidegger disait : « « Seul celui qui peut véritablement apprendre, et seulement aussi longtemps qu’il le peut, celui-là seul est capable d’enseigner ».

 

L’art d’enseigner

Pour mieux transmettre des connaissances et des savoirs, l’exercice pédagogique s’apparente à un effort rhétorique de persuasion. Ainsi, comme Aristote le décrivait déjà il y a 2500 ans, l’ethos-le logos- et le pathos sont les trois ingrédients indispensables.

L’ethos, c’est la confiance que l’apprenant accorde à l’enseignant. Le logos, c’est les arguments que l’enseignant soumet aux jugements des étudiants. Le pathos, c’est la disposition émotionnelle dans laquelle l’enseignant met l’étudiant.

On dit « apprendre par cœur » car les anciens étaient persuadés que le siège de la mémoire n’était pas dans le cerveau mais dans le cœur. Ils avaient remarqué qu’on retenait mieux ce qui faisait battre notre cœur et qui créait chez nous des émotions fortes.

Le regard, la voix, le style, tout compte pour enseigner et apprendre de la meilleure des façons. De l’enseignant, ce sont la dévotion, le talent et la passion qui marquent les esprits. « Il vaut mieux enseigner les vertus que condamner les vices » écrivait Spinoza.

« La soif de savoir », autant que « le besoin de connaissance », se nourrissent des improvisations, de la dialectique, du temps de parole, de la pédagogie, et de l’attention.

Parce que le savoir est vivant, la pédagogie, entendue comme capacité de rendre vie à ce qui est mort, est une fiction. En vérité, la seule pédagogie qui soit, est celle du maître qui ne cesse d’apprendre, d’apprendre lui-même ce qu’il croit déjà savoir. Savoir en effet signifie : pouvoir apprendre.

André Gide disait : «  un bon maître a ce souci constant : enseigner à se passer de lui ».

 

Le devoir d’apprendre : engagement moral et spirituel

Devoir, c’est être obligé à quelque chose par la morale, par la loi, par sa condition ou encore la bienséance..

S’il est admis que lorsque l’on enseigne pas un savoir, on l’oublie plus facilement, dans certaines cultures, enseigner et apprendre sont un devoir.

Prenons par exemple le Talmud, dans la culture juive, il y est prescrit un devoir d’enseignement à ses enfants ; « ses élèves » sont d’ailleurs appelés « ses enfants ». Le temps alloué à l’étude, comportant l’enseignement et l’apprentissage, y est également prescrit. Il doit idéalement être divisé en trois : un tiers doit être consacré à l’étude des textes (Torah écrite), un tiers à l’étude des commentaires des textes  (loi orale), et un tiers à la réflexion, c’est-à-dire à tirer des conclusions des prémisses, faire des déductions et des comparaisons entre les concepts, étudier les règles d’herméneutique par lesquelles la Torah est interprétée.  L’objectif étant ici de connaître l’essence de ces règles, et que l’on sache comment déduire le permis et l’interdit, et autres principes de la tradition appelée le Talmud (traduction du mot étude).

Par ailleurs, il est intéressant de relever l’interdit biblique de recevoir un salaire lorsque l’on enseigne un commentaire des textes (loi orale), alors qu’il est permis d’en percevoir un pour l’enseignement des textes eux mêmes. Cela est relaté par Moïse dans la Bible : « de même que j’ai appris la loi orale gratuitement, ainsi, vous avez reçu cet enseignement de moi gratuitement ; quand vous l’enseignerez aux générations futures, vous l’enseignerez gratuitement, comme vous l’avez reçu ». Quand on est contraint de tout de même payer pour son étude, on dit qu’on « achète la vérité », il est prescrit dans les textes bibliques « et ne la revends pas ».

Enfin, dans les textes bibliques, l’homme est enjoint d’enseigner, et ce terme apparaît avant celui d’apprendre, pourtant on apprend avant de transmettre ! L’explication de texte vient sous-entendre que l’étude de la personne doit avoir la transmission comme but ultime. Ceci explique aussi pourquoi l’élément principal est l’enseignement, car l’objectif de l’étude est la capacité d’instruire. Évidemment, l’étude de la Torah n’est pas seulement un moyen pour enseigner ; l’individu en a besoin pour l’aider à améliorer sa relation au monde, ce qui serait impossible sans l’étude. Néanmoins, l’apprentissage seul, sans transmission, indique une grande faille dans l’accomplissement de son devoir.  C’est la raison pour laquelle une personne qui apprend, mais qui n’enseigne pas ne peut atteindre la véritable « perfection » dans la culture juive. Cet objectif de perfection implique un haut niveau de clarté dans l’étude, au point de pouvoir répondre à celui qui questionne, sans faire de faux pas. Il en est déduit qu’une personne peut gagner en clarté dans son analyse, si celle-ci est une préparation à l’enseignement. Celui qui apprend en sachant que d’autres lui demanderont des explications, sera bien plus motivé à travailler avec plus de zèle et d’assiduité ; “j’ai appris beaucoup de mes professeurs, plus encore de mes amis, mais j’ai d’autant plus appris de mes disciples.”  Les élèves forcent le maître à atteindre un plus haut niveau de compréhension.

Le statut de l’enseignant est très élevé dans le Talmud ; il est écrit : « si une personne voit des objets perdus appartenant à son père et à son maître, celui de son maître a la priorité. Pourquoi ? Parce que son père l’a mis au monde, mais son professeur qui lui a incarné la sagesse, le mène au monde spirituel».

Apprendre comme enseigner sont vitales à notre civilisation autant qu’à nous même. L’idéal est d’incarner ce que l’on enseigne, et d’enseigner ce que l’on incarne. Pour un soignant, l’équilibre s’obtient souvent en partageant son temps entre le soin, la recherche, l’enseignement et l’apprentissage. Enseigner des actes prend souvent plus de sens qu’enseigner des paroles. Alors que les hommes apprennent en enseignant, beaucoup considèrent qu’ils n’enseignent pas mais qu’ils racontent. La notion de plaisir d’enseigner et d’apprendre reste aussi centrale que la pédagogie qu’elle sous-tend.

Si les bases scientifiques sont enseignées par le maître à son élève, l’humilité nous fait constater que la technologie est le plus souvent enseignée par l’élève à son maître.

S’il faut renoncer, quels critères choisir ? par Alain Toledano Président de l’Institut Rafaël

S’il faut renoncer, quels critères choisir ? par Alain Toledano Président de l’Institut Rafaël

S’il faut renoncer, quels critères choisir ?

Docteur Alain Toledano, Cancérologue, Directeur médical du centre de cancérologie Hartmann, Président de l’Institut Rafael.

Le Fil directeur 2021 du cercle éthique et cancer de l’Institut Rafael est le vécu du COVID-19, tel que chacun l’éprouve et l’assume : le COVID-19, y penser, le penser, en penser.

 

S’il faut renoncer

Le renoncement c’est abandonner quelque chose ou le désir de quelque chose, ou de quelqu’un. Le renoncement est aussi le fait de se dépouiller de ses désirs et de ses biens. Pour certains, le renoncement ne s’emploie que dans des sujets moraux, il est alors synonyme d’abnégation.

On dit que « renoncer c’est choisir ». Pourtant, il est possible de renoncer car on n’en a pas eu le choix ; renoncer à soi-même par exemple.

Pour mieux appréhender ce qu’est renoncer, certains utilisent le terme de résigner comme synonyme. La résignation étant le fait d’accepter une chose pénible ou désagréable que l’on juge inévitable.

Or cette confusion entre ces deux synonymes apparents peut nous induire en erreur.

Résigner, employé dans sa forme transitive et passive, signifierait remettre ou encore, se démettre ; par exemple je résigne ma responsabilité médicale de considérer le choix de mes patients, en ne décidant que seul.

Résigner, dans sa forme pronominale, c’est à dire se résigner, signifie plutôt accepter de se soumettre, quand renoncer pourrait sonner comme abandonner contre son gré. Pour exemple de forme pronominale réfléchie, je me résigne à voir les patients mourir sans leur famille à leur côté. Ou encore avec d’autres verbes, je me tais, tu te meurs, il se justifie, nous nous taisons, vous vous calfeutrez, ils se dédouanent.

Par conséquent, nous pouvons nous demander si tout ce à quoi l’on renonce est-il inévitable au point qu’on s’y résigne ?

 

Renoncer c’est parfois le contraire de se résigner

Tout progrès comporte une part de sacrifice : renoncer au confort pour vivre l’aventure, à un certain égoïsme pour faire place à l’amour, à une forme d’insouciance pour obtenir des résultats probants… Loin de représenter une amputation de notre être, ces « renoncements nécessaires », quoique douloureux, nous bousculent, nous allègent du superflu, nous propulsent dans l’énergie des grands engagements.

Pendant la crise du COVID, il nous fallait préserver dans nos hôpitaux des espaces de soins protégés des risques de contaminations ; et de ce fait, renoncer à accueillir les familles des patients soumis à un isolement insupportable et inhumain des patients.

Ces renoncements nécessaires sont dus à des « exigences incompatibles ». Ne pas prendre de risque d’infection et en même temps ouvrir les portes du service à tous les porteurs potentiels de virus ; c’est l’illustration du « syndrome du beurre et de l’argent du beurre », révélateur de nos désirs contemporains de toute-puissance. Or, la première condition pour trouver du plaisir dans l’exercice de notre tâche, comme dans toutes les dimensions nos vies, est sans doute de renoncer à tout avoir.

Dans la culture bouddhiste, le renoncement correspond au concept de «lâcher-prise». L’esprit général de notre civilisation nous enjoint d’être « en prise », par un attachement aux objets, aux gens, à notre image, au succès… Cette course folle à la consommation expose notre psychisme à la frénésie et à la frustration. Le renoncement est ce qui redonne alors la paix à l’esprit.

Par conséquent, renoncer au contrôle de tout, aux idées reçues, aux soient disant bonnes manières, ou encore à ce qui ne fonctionne plus, c’est avancer en ne se résignant pas, et sans tout accepter fatalement. Ainsi, renoncer est aussi une façon d’accepter de vaincre une pandémie.

 

Le renoncement peut-il être un choix volontaire ?

S’il est « plus facile de renoncer à une passion que de la maîtriser » comme disait Nietzsche ; renoncer aux engagements éthiques et aux devoirs moraux que nous avons envers nos patients, n’est pas si facile.

Car comme disait Freud : « nous ne savons renoncer à rien. Nous ne savons qu’échanger une chose contre une autre. »

Dans notre intitulé, « s’il faut renoncer », pourrait vouloir dire aussi « s’il faut choisir le renoncement ». Mais a-t-on le choix entre renoncer volontairement ou bien se révolter par exemple ?

Renoncer à réanimer un patient au profit d’un autre par manque de ressources serait balancé par quel autre choix : ne réanimer aucun des deux ?

Quand notre éthique de médecin disparaît, nous renonçons en quelque sorte à honorer notre serment d’Hippocrate. « Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J’interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. »

 

Notre exercice médical ne serait-il pas l’art du meilleur renoncement ?

Renoncer par exemple à proposer une immunothérapie à un patient atteint de cancer, pour raison d’accès restreints aux médicaments couteux et innovants dans un établissement de santé. Quand dans cet exemple, l’hôpital est doté de dix doses par an d’un anticancéreux pour cinquante patients candidats. Ou encore, ce patient en danger pourrait recevoir cette thérapie disponible ailleurs, mais pas en France, en raison de deux années de retard à son enregistrement administratif.

Le renoncement matériel n’est pas le seul renoncement que nous exerçons activement. Renoncer à proposer un traitement à un patient condamné, quand par exemple ses 8% d’efficacité théorique nous semblent dérisoires au regard de ses effets secondaires potentiels, chez ce patient exténué ayant lutté des années contre sa maladie.  Renoncer à réanimer un patient de 75 ans car pas assez de places en réanimation et qu’un patient de 45 ans a été jugé prioritaire pour la seule place disponible. Renoncer à un accompagnement digne de fin de vie lorsqu’on refuse l’entrée d’un service hospitalier à la fille d’un patient alité, en perte d’autonomie, et en train de quitter ce monde. L’exercice de la médecine est jalonné de ces renoncements, souvent intolérables pour les soignants.

Le devoir d’un médecin n’est pas seulement de songer à la guérison, mais aussi de savoir lorsqu’il faut y renoncer. « Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément».

Et puis que dire de l’intensité des renoncements des patients ?

Quand cette jeune femme de 30 ans renonce à sa future parentalité, en se faisant enlever l’utérus pour empêcher l’évolution d’un cancer.

Lorsque renoncer à ses projets à moyen terme, par peur de rechute, est le pain quotidien de nos patients.

S’abstenir est aussi une façon simple de renoncer, ne pas choisir c’est choisir.

Ne pas se préoccuper d’un handicap, c’est le laisser fragiliser celui qu’il touche.

 

S’il faut choisir, alors selon quels critères ?

Les critères servent de base à nos jugements. Renoncer volontairement sur des critères définis semble bien différent que de tenter d’établir tant bien que mal des critères à cause d’un renoncement subi.  Si nous avons suggéré à l’instant que « renoncer c’est choisir », il va sans dire que « choisir c’est renoncer ».

Le 18 Mars 2020, le Pr Emmanuel Hirsch publiait dans le Figaro :

« L’arbitrage des choix en réanimation, dans un contexte de ressources limitées, et au regard de leurs conséquences en termes de vie ou de mort ne saurait relever de la seule responsabilité des médecins. Nos aînés en sont désormais informés : ce sont notamment des critères d’âge qui déterminent en Italie le choix inévitable entre ceux que l’on réanime ou ceux que les médecins renoncent à réanimer faute de dispositifs suffisants. L’imminence de circonstances analogues en France accentue le sentiment d’insécurité et les peurs. Il importe d’être assuré de la pertinence des critères de décision en termes de transparence, de justification, de loyauté et de faisabilité dans un contexte de pratiques dégradées pour un temps indéterminé. Il faut éviter que le désespoir provoqué par l’impuissance à bien faire, n’affecte les capacités d’intervention et de résilience des professionnels. Confrontés à des sollicitations massives, à la restriction des capacités d’initiative et au manque du temps indispensable à l’argumentation en vue d’une décision, l’exercice médical est soumis à des contraintes qui pourraient s’avérer insupportables.»

Les plus fragiles face au risque de refus de soins est un sujet qui dépasse le cadre du COVID, qui l’a néanmoins médiatisé. Alors, quelles décisions prendre, quels différents choix sont possibles, quels critères utiliser pour pondérer une décision ?

 

Comment résoudre ces problèmes de réflexions éthiques difficiles ?

Le principe éthique sanitaire que nous avons choisi de sacraliser est un système de santé solidaire et équitable. Le mot éthique est polysémique. L’éthique peut en effet être à visée normative ou descriptive ; elle peut être conduite du point de vue de l’individu ou du point de vue de la collectivité, dans une perspective générale ou dans des domaines précis.

Comment appréhender en terme de santé publique l’épineux sujet des critères de choix thérapeutiques ?

Dans cette perspective, on ne doit pas se limiter à évaluer une intervention en termes de balance bénéfices/risques, qui est l’approche traditionnellement retenue ; mais en prenant également en compte d’autres dimensions, telles que les dimensions économiques (efficience, impact budgétaire), éthiques, sociologiques, ainsi que l’impact de l’intervention sur les pratiques professionnelles, sur la vie des patients ou sur l’organisation du système de santé.

L’objectif de nos choix est-il bien l’impartialité ?

 

Les principes qui régissent le débat bioéthique des critères et des choix

Dans le discours visant à justification d’une intervention thérapeutique, il est important de vérifier s’il est fait référence à la revendication d’un « droit à la santé », à la notion d’« urgence » pour justifier la transgression de règles ou de principes communément admis, ou encore à des valeurs sociales largement approuvées.

Lorsqu’est remise en question la légitimité d’une intervention thérapeutique, est-ce en référence aux codes de déontologie et de bonnes pratiques professionnelles (par exemple, le serment d’Hippocrate), au principe de précaution, ou à la liberté individuelle ?

Classiquement, quatre principes structurent l’ensemble du débat bioéthique : le principe de bienfaisance, de non malfaisance, le respect de l’autonomie, et la justice.

Pour illustration, le respect de l’autonomie désigne le respect de la capacité des individus à s’autogouverner, c’est-à-dire à effectuer des choix sans être soumis à la volonté d’autrui. Il se rapporte à différents concepts comme la liberté de choix, le consentement, le respect des préférences, l’absence de contrainte extérieure, la vulnérabilité, etc. Il est ainsi d’usage, selon les réflexions d’Emmanuel Kant, de considérer que l’individu est autonome lorsqu’il agit en conformité avec ce que lui dicte sa raison plutôt que lorsqu’il suit l’arbitraire de ses désirs. Elle implique le respect inconditionnel dû aux personnes, c’est-à-dire l’obligation de les traiter comme une fin en soi.

Quant au principe de justice, il consiste à envisager au niveau de la société tout entière, les conséquences de l’intervention de santé et de la consommation des ressources qu’elle implique. L’équité, les discriminations, l’accessibilité, les compensations, l’efficience nourrissent les argumentaires de justice.

La bienfaisance et son corolaire la non-malfaisance, mobilisent souvent quant à elles les concepts de bénéfices-risques, tolérance, sécurité, qualité de vie, efficacité médicale, et d’estime de soi.

La spécification et la pondération de chaque choix permettent d’approcher les moins mauvais critères de décisions. L’identification du principe «prioritaire» justifie la transgression d’un ou plusieurs des trois autres principes susmentionnés.

L’arbitrage entre les différents principes, lorsqu’ils sont en conflit, constitue le cœur de la réflexion éthique. Agir selon le principe prioritaire implique qu’il existe de meilleures raisons d’agir, eu égard à ce principe plutôt que selon le principe transgressé.

L’objectif moral qui justifie la transgression correspond à une perspective réaliste, la transgression étant nécessaire lorsqu’aucune autre action moralement préférable ne peut s’y substituer. Alors, la transgression choisie doit être la plus faible possible et elle doit être proportionnée à la réalisation du but premier de l’action afin de minimiser ses effets négatifs.

Le choix est idéalement fait de manière impartiale envers toutes les parties concernées, c’est-à-dire que la décision qui résulte de la transgression ne doit pas être influencée par une information moralement inappropriée relative aux parties.

Norman Daniels identifie trois arguments permettant de justifier des principes généraux pour guider les choix publics en matière d’interventions de santé.

1) La santé, conçue comme « fonctionnement normal », est une condition de possibilité des opportunités auxquelles il est juste que chaque individu ait accès. Pour cette raison, il est légitime de considérer que la répartition des gains en santé dispose d’une importance morale spéciale.

2) Depuis la théorie de la justice comme équité, des études épidémiologiques ont montré une corrélation entre les états de santé et les caractéristiques socio-économiques des individus telles que le revenu ou l’éducation. Les inégalités de santé sont injustes lorsqu’elles sont le fruit d’inégalités économiques injustes. La justice sociale doit alors favoriser l’accès à une meilleure santé.

3) Les contributions en matière de délibérations démocratiques permettent de définir les processus de décision pour déterminer comment répondre équitablement à des besoins de santé, lorsqu’ils ne peuvent pas être tous satisfaits. Pour être justes, les décisions doivent être raisonnables, c’est-à-dire qu’elles doivent répondre :

  • Aux «conditions de publicité» ; les décisions en matière de réponses aux besoins de santé et, le rationnel sur lesquels elles reposent, sont accessibles publiquement.
  • Aux «conditions de pertinence» ; les argumentaires sur lesquels reposent les choix d’allocation de ressources doivent inclure une explication raisonnable sur la façon dont les bénéfices de santé sont valorisés compte tenu des contraintes budgétaires.
  • Aux «conditions d’appel et de révision» ; il doit exister des mécanismes permettant de remettre en question les décisions d’allocation des ressources à la lumière de nouvelles données scientifiques ou de nouveaux arguments.
  • A la «condition régulatrice» ; il doit exister des dispositifs publics de régulation visant à s’assurer que les conditions de publicité et d’appel et de révision sont respectées.

 

En conclusion, on ne peut résumer le débat sur « s’il faut renoncer, quels critères choisir ? » au prix qu’un soignant isolé attribuerait à la vie d’une personne vulnérable.

Enfermés dans la souffrance de leurs choix, isolés dans leurs actions, solitaires dans la tristesse de l’impuissance, nombre de soignants ont été condamnés à renoncer à satisfaire leur désir de se nourrir de leur engagement altruiste pendant cette période du COVID. Ils ont renoncé pour sauver, accepté de se résigner pour aider.

Les réflexions sur le renoncement et la manière de choisir en situation de tensions et de ressources limitées, nous auront interpellées.

La valeur de la vie, la durée prévisible de la vie, la qualité de la vie, le rapport bénéfice/risque à une intervention, les coûts pour la société… entrent théoriquement en ligne de compte dans nos choix en santé, qu’il nous faut traiter de façon éthique et indépendante, et autour de nos valeurs de justice-autonomie-bienfaisance-non malfaisance. Si construire une matrice des priorités est parfois nécessaire, la manière de hiérarchiser appelle à autant de largesse d’esprit que de rigueur et d’humanité.

Réunion Zoom du Cercle Philosophie Ethique et Cancer | 26/01/2021

Réunion Zoom du Cercle Philosophie Ethique et Cancer | 26/01/2021

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📆 Mardi 26 Janvier, 18H30-20h15
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Vulnérabilité et handicaps : le devoir de s’en soucier par Alain Toledano Président de l’Institut Rafaël

Vulnérabilité et handicaps : le devoir de s’en soucier par Alain Toledano Président de l’Institut Rafaël

Vulnérabilité et handicaps : le devoir de s’en soucier 

Docteur Alain Toledano, Cancérologue, Directeur médical du centre de cancérologie Hartmann, Président de l’Institut Rafael.

Nous prêtons le serment d’Hippocrate en disant :

« Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J’interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l’humanité ».

Il nous incombe en tant que médecin de nous interroger sur les situations de vulnérabilité et nos devoirs vis-à-vis d’elles.

La vulnérabilité en question

La vulnérabilité a souvent une connotation psychologique. La vulnérabilité est une forme de fragilité, une moindre capacité de résistance à un événement, une plus grande sensibilité à l’adversité. Elle peut être temporaire ou chronique. La vulnérabilité chez un même sujet varie au cours de sa vie.

La vulnérabilité dans le parcours de vie est souvent associée à la survenue d’événements non attendus et non souhaités, tels que les problèmes familiaux ou professionnels, accidents ou maladies graves. Le médecin y fait face constamment durant son exercice, lorsqu’il prend en charge des malades.

Elle peut également apparaître lors de moments de transition (quand on change de rôle social, par exemple devenir parent, ou prendre sa retraite). En général, la vulnérabilité est liée à un manque de ressources qui peuvent être économiques, sociales, culturelles, physiques, psychologiques, ou institutionnelles.

Le handicap pour seule réponse

Le handicap a souvent une connotation plus physique. Le handicap est la limitation des possibilités d’interaction d’un individu avec son environnement, menant à des difficultés psychologiques, intellectuelles, sociales, ou physiques. Le handicap est d’abord pensé comme relatif à une déficience provoquant une incapacité, permanente ou non.

L’étymologie du mot handicap raconte en partie la place sociétale qu’il a pu prendre. Probable contraction de hand in cap, signifiant littéralement en anglais « main dans le chapeau ». Dans le cadre d’un troc de biens entre deux personnes, il fallait rétablir une égalité de valeur entre ce qui était donné et ce qui était reçu : ainsi celui qui recevait un objet d’une valeur supérieure devait mettre dans un chapeau une somme d’argent pour rétablir l’équité. L’expression s’est progressivement transformée en mot puis appliquée au domaine sportif (courses de chevaux notamment) au xviiie siècle. En sport, un handicap correspondait à la volonté de donner autant de chances à tous les concurrents en imposant des difficultés supplémentaires aux meilleurs.

Vulnérabilité du malade

Le vulnérable est donc celui « qui peut être blessé, qui peut être facilement atteint ». Toutes les maladies peuvent générer de la fragilité, la précarité, ou encore l’incertitude. La réflexion sur la vulnérabilité est indispensable à l’exercice médical.

L’approche d’une santé définie comme la quête d’équilibres de vie pour lutter contre la vulnérabilité revêt un sens qui dépasse l’absence de maladie.

La vie se caractérise souvent par une tension entre puissance d’agir et vulnérabilité, et expose aux blessures auxquelles il faut faire face.

La puissance sociale qu’a souvent conférée la détention des savoirs a incité les sachant à réfléchir sur le sens de la vie. La philosophie a une place primordiale en médecine.

« Je donnerai mes soins à l’indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire» lit-on dans le serment d’Hippocrate.

L’argent, la gloire et la reconnaissance, le travail, ne suffisent pas à nous combler.

En cela, l’approche humaine d’Emmanuel LEVINAS est salvatrice. Levinas accorde à la vulnérabilité une valeur éthique ;

« Je m’efface devant l’autre », je lui suis infiniment redevable.

Le souci de l’autre, le plus vulnérable, est une responsabilité illimitée à son égard.

Emmanuel Kant fait également de la bienfaisance envers l’autre dans la détresse, un devoir.

La société questionne sur les discriminations faites aux handicapés et au rejet des plus vulnérables. Les médecins doivent se saisir de ces réflexions sociétales.

Souvent, il est demandé de définir un « critère moral » de distinction entre la vie qui vaut d’être vécue et celle qui ne le vaut pas, refusant ainsi d’accorder la même valeur à tous les êtres humains selon leurs capacités : une restriction des traitements médicaux « futiles » devrait soit disant s’appliquer à des personnes dont « la vie devient futile », parce que considérée « aux marges de la vie ».

« Tous les hommes ne sont pas vulnérables de la même façon ; aussi faut-il connaître leur point faible pour les protéger » a dit Sénèque.

De la vulnérabilité aux vulnérabilités multiples, nous avons à intégrer chacune des dimensions de l’individu dans la société autant que dans nos approches thérapeutiques.

Prendre soin d’autrui

L’éthique du Care cherche à faire entendre une voix différente en morale que celle de la justice : celle de l’attention aux situations particulières, de la disponibilité affective, de la responsabilité dans des situations relationnelles.
Pour que nous, médecins, ne soyons pas considérés exclusivement comme des serviteurs de la statistique, il est de notre devoir moral de nous engager envers la prise en charge des vulnérabilités et la lutte contre le rejet des handicaps.

Les états de conscience aux frontières de la mort par Alain Toledano Président de l’Institut Rafaël

Les états de conscience aux frontières de la mort par Alain Toledano Président de l’Institut Rafaël

LES ÉTATS DE CONSCIENCE AUX FRONTIÈRES DE LA MORT

 Colloque du Fond Médecine et états de conscience- 5 Novembre 2020

Docteur Alain Toledano, Cancérologue, Directeur médical du centre de cancérologie Hartmann, Président de l’Institut Rafael.

« Puisque la mort est inévitable, oublions-la » disait Stendhal dans réflexions sur la mémoire de la mort. Seulement voilà, la vie nous y ramène souvent. Parler de la mort pour mieux vivre sa vie, diffère d’appréhender sa propre mort.

Par contre, parler d’états de conscience ne va pas forcément de soi. Quelle est la norme en termes de conscience ? Et puis que sont les frontières de la mort ?

Traiter ces sujets de façon théorique est passionnant, mais nous tenterons également de parler de l’expérience cancérologique.

Qu’est-ce qu’un état de conscience modifié ?

Un état modifié de conscience (ECM) est un état mental différent de l’état de conscience ordinaire. Il « représente une déviation dans l’expérience subjective, ou dans le fonctionnement psychologique, par rapport à certaines normes générales de la conscience à l’état de veille ». Ainsi en est-il des rêves, des états hypnotiques, des hallucinations, de la transe, de la méditation, des états mystiques, etc.

Les états de consciences modifiées « rassemblent un certain nombre d’expériences au cours desquelles le sujet a l’impression que le fonctionnement habituel de sa conscience se dérègle et, qu’il vit un autre rapport au monde, à lui-même, à son corps, à son identité ». Nous en aurons certainement quelques exemples d’expériences lors de ce colloque.

Par opposition aux maladies mentales, les états altérés sont transitoires. Ils sont le plus souvent auto-induits, mais peuvent apparaître spontanément dans certains cas.                                     

Un état modifié de conscience se caractérise par une fréquence d’ondes cérébrales différente de celle d’un état d’éveil ordinaire. Il permet de créer un autre rapport à nous-mêmes, à notre identité et au monde qui nous entoure.

Par exemple, en cas de choc émotionnel comme l’annonce d’une maladie grave, ou sous l’effet de stupéfiants, il arrive que l’on perde la notion de soi, de l’espace et du temps. Un état de conscience modifié que chamans et moines bouddhistes sont capables de provoquer par la transe ou la méditation.

Le chercheur Pierre Etevenon distingue trois types d’états de conscience :

  • les états de conscience naturels désignant notamment le sommeil paradoxal qui correspond le plus souvent à un vécu de rêve ;
  • les états de conscience altérés, regroupant les pathologies mentales et neurologiques, ainsi que les intoxications sous substances psychotropes ;
  • les états de conscience modifiés volontairement lors de méditations, de relaxations, d’hypnose, de yoga, de transe chamanique ou mystique, etc.                                                       
  • Dans les cas de pratiques spirituelles et corporelles, les pratiquants parlent couramment d’états de conscience « supérieurs ».

On peut également citer les EMC provoqués suite à des traumatismes physiques (accidents, pertes de conscience, fièvres, fatigue extrême, et les fameuses expériences de mort imminente.)

Quelles réflexions sur les frontières de la mort peut-on associer aux EMC ?

Pour une cellule, la mort peut être accidentelle ou régulée, voire programmée ; cette réalité est aussi valable pour les corps.

L’approche « professionnelle » de la gestion de la mort diffère forcément entre un réanimateur prenant en charge les accidents de la voie publique et un cancérologue s’occupant de maladies chroniques métastatiques.

Conscience - ECMDans nos professions, nous luttons avec chaque patient pour sauver sa vie – A l’inverse, lorsque les maladies sont plus agressives et rechutent sous forme métastatique, nous combattons avec chaque patient contre sa propre mort. Il y a donc parfois un point de bascule, dans l’histoire naturelle de la maladie, autant que dans l’histoire relationnelle entre le soignant et le soigné, qu’il est important de détecter, pour mieux le franchir.

A quel moment la vérité médicale et la vérité humaine se disjoignent, si tant est qu’elles aient pu se rejoindre ?

La communication thérapeutique est le ciment d’une relation complexe entre deux individus, et entre eux la peur de la mort qui s’est invitée.

Il est assez fréquent, malheureusement, qu’un patient combatif et  se sentant en bonne santé se voie annoncer de but en blanc qu’il va bientôt mourir. Cet électrochoc mental, la dureté des mots qui l’accompagnent souvent, n’est pourtant pas une obligation médicale, mais plutôt une forme de pratique brutale de prédiction physiopathologique.

C’est l’occasion de souligner le poids des maux dans le combat pour la vie et contre la mort. On peut tuer quelqu’un avec des mots, en lui ôtant tout espoir de vie et avant qu’il ne soit mort. Cette communication exacerbe souvent la peur de mourir.

Certains préféreraient volontiers la vérité graduelle et de maintenir le patient combatif et l’espoir de l’incertitude.

Shakespeare disait : « Mourir en combattant, c’est la mort détruisant la mort. Mourir en tremblant, c’est payer à la mort le tribut de sa vie ».

Je me souviens des premières années où  j’accompagnais des patients en fin de vie ; et particulièrement de ce moment où j’ai expérimenté à plusieurs reprises ce phénomène aussi étrange qu’inexplicable qu’est la  lucidité terminale. Cette jeune femme de 35 ans, confuse à cause des antalgiques morphiniques qu’on lui administrait, pour lutter contre ses douleurs atroces de métastases osseuses de cancer du sein. La veille de sa mort, nous avons discuté ensemble comme si de rien n’était, elle a passé une après-midi sereine avec sa famille, puis elle s’est éteinte.

Cette lucidité terminale est une amélioration de l’état, un regain d’énergie, inattendu. Je me souviens de cette autre femme de 50 ans qui sortait d’un coma entretenu par les médicaments, qui a demandé à se marier dans sa chambre d’hôpital avec son conjoint, et tout le monde s’est exécuté ; puis elle a quitté ce monde apaisée… Les états de conscience aux frontières de la mort pourraient être des états d’inconscience protectrice. Pour combattre la violence traumatique de l’idée de sa propre mort, beaucoup de patients choisissent une forme d’inconscience initiale, afin de garder espoir et mener le combat contre la maladie.

Comme mourir peut être perçu comme un échec médical, le sujet de la mort est souvent écarté de nos discussions avec nos patients. Pourtant, mourir est un processus qui se prépare de notre vivant, tout comme le deuil. C’est la meilleure manière de chasser la révolte et de laisser place au chagrin constructif.

 Enfin, le terme de frontières de notre sujet est marqué par un symbolisme aussi fort que potentiellement contradictoire ; une frontière est souvent assimilée à une barrière ou bien une jonction. Par conséquent, un état de conscience aux frontières de la mort correspondrait-il à une barrière qu’on cherche à ne pas franchir, ou à une jonction assurant la transition vers la mort ?

Si « la mort est l’échéance de la fin du moi », comment l’altruisme peut-il nous sauver de la mort ?

Lorsque l’on vit, on n’a pas forcément la conscience permanente de sa mort à venir. Quand bien même, on admettrait la mort en discutant, c’est comme si on la rangeait dans son inconscient pour ne pas vivre troublé.

La bonne santé est souvent réduite au silence des organes, à l’absence de maladie.

Pourtant, la Santé intègre bien d’autres dimensions, comme la santé émotionnelle, la santé psychologique, la santé sexuelle, la santé sociale… Alors, comment équilibrer sa santé lorsqu’on est malade et que nos organes sont bruyants?

Certains que la vie dégrade appellent d’emblée la mort, qui elle, détruit brutalement. C’est d’ailleurs une tendance de certains patients que de demander l’euthanasie active dès l’annonce d’une maladie.

Alphonse Allais affirmait sur un ton humoristique que « la mort est un manque de savoir-vivre », quand Montaigne disait que « philosopher c’est apprendre à mourir ».

Pour que la vie ait un sens dépassant sa propre vie, Levinas faisait de l’Autre une éthique vitale. L’autre nous aiderait à « sortir de nous-mêmes ».

 Si la mort est vécue comme une délivrance pour les souffrants, elle est vécue comme une promotion pour certains croyants. Nous parlons difficilement de la mort en médecine et en cancérologie, pour ne pas être taxés de confondre la science et la spiritualité. Et pourtant, que ce soit la peur de la mort, l’appréhension de la fin de la vie, elles sont omniprésentes dans notre quotidien et mériteraient toute leur place dans les réflexions partagées avec nos patients et leurs familles…

Les états de conscience aux frontières de la mort nous incitent donc à travailler avec nos patients sur leur représentation mentale afin de les apaiser ou de les aider à accroître leurs capacités.

Le débat sur la mort n’est somme toute qu’un débat sur la vie. Il plaide pour un repositionnement central des sciences humaines en médecine, et dans une approche en santé globale en général.