Apprendre et enseigner : un devoir à accomplir

Apprendre et enseigner : un devoir à accomplir

Docteur Alain Toledano, Cancérologue, Directeur médical du centre de cancérologie Hartmann, Président de l’Institut Rafael.

Comment l’acquisition de connaissances et la transmission de savoirs sont intégrées pleinement à nos métiers de soignants, en perpétuelle évolution ?

Pour essaimer les valeurs de la santé intégrative globale promues par l’Institut Rafael, et améliorer la pratique et la formation continue des soignants, nous avons ouvert un centre de formation intégré SFO. Nous y dispensons également des formations pour les « Patients partenaires » depuis 2019.

 

Enseigner et Apprendre

Enseigner c’est faire apprendre une science, un art, une discipline, à quelqu’un ou à un groupe. On enseigne en donnant des cours ou des leçons, en montrant. Enseigner quelque chose équivaut à communiquer et à transmettre une connaissance ou un savoir.

Apprendre c’est acquérir par l’étude, par la pratique, par l’expérience, une connaissance ou un savoir-faire. On apprend quelque chose qu’on ignorait.

Créer le meilleur environnement pour l’apprenant est la base de la pédagogie, celle la même nécessaire à éveiller le désir d’apprendre.

 

Apprendre comme enseigner

Jean Jaurès disait : «  On n’enseigne pas ce que l’on sait ou ce que l’on croit savoir ; on enseigne et on ne peut enseigner que ce que l’on est ».

Le fait d’apprendre traduit le passage d’un état d’ignorance, à un état de connaissance. Il nécessite la présence de deux sujets : l’un qui transmet le savoir, l’autre qui le reçoit.

L’enseignant ou l’homme de l’art est idéalement doté d’un savoir et d’une compétence pédagogique, et souvent d’une expérience.

L’enseignement repose sur un double mouvement ; un mouvement d’explication, par lequel le maître donne à son élève un savoir qu’il n’avait pas ; et un mouvement de compréhension, par lequel celui-ci reçoit ce qui lui manquait. Le savoir du maître demeure en puissance quand il ne le transmet pas, s’actualise et se renforce quand il l’enseigne.

Il faut à l’élève travailler pour apprendre, mais le maître pour enseigner doit fournir plus d’efforts que son élève. Enseigner implique non seulement d’apprendre, mais encore d’apprendre à faire apprendre. C’est le paradoxe de l’enseignant qui est toujours l’élève de son élève puisque, à travers leur relation, il est toujours celui qui apprend le plus. Enseigner c’est continuer à apprendre ce que l’on enseigne.

L’homme libre a la charge de conduire l’âme de l’élève qui lui est confié, et de le mettre en contact avec la matière étudiée.

Heidegger disait : « « Seul celui qui peut véritablement apprendre, et seulement aussi longtemps qu’il le peut, celui-là seul est capable d’enseigner ».

 

L’art d’enseigner

Pour mieux transmettre des connaissances et des savoirs, l’exercice pédagogique s’apparente à un effort rhétorique de persuasion. Ainsi, comme Aristote le décrivait déjà il y a 2500 ans, l’ethos-le logos- et le pathos sont les trois ingrédients indispensables.

L’ethos, c’est la confiance que l’apprenant accorde à l’enseignant. Le logos, c’est les arguments que l’enseignant soumet aux jugements des étudiants. Le pathos, c’est la disposition émotionnelle dans laquelle l’enseignant met l’étudiant.

On dit « apprendre par cœur » car les anciens étaient persuadés que le siège de la mémoire n’était pas dans le cerveau mais dans le cœur. Ils avaient remarqué qu’on retenait mieux ce qui faisait battre notre cœur et qui créait chez nous des émotions fortes.

Le regard, la voix, le style, tout compte pour enseigner et apprendre de la meilleure des façons. De l’enseignant, ce sont la dévotion, le talent et la passion qui marquent les esprits. « Il vaut mieux enseigner les vertus que condamner les vices » écrivait Spinoza.

« La soif de savoir », autant que « le besoin de connaissance », se nourrissent des improvisations, de la dialectique, du temps de parole, de la pédagogie, et de l’attention.

Parce que le savoir est vivant, la pédagogie, entendue comme capacité de rendre vie à ce qui est mort, est une fiction. En vérité, la seule pédagogie qui soit, est celle du maître qui ne cesse d’apprendre, d’apprendre lui-même ce qu’il croit déjà savoir. Savoir en effet signifie : pouvoir apprendre.

André Gide disait : «  un bon maître a ce souci constant : enseigner à se passer de lui ».

 

Le devoir d’apprendre : engagement moral et spirituel

Devoir, c’est être obligé à quelque chose par la morale, par la loi, par sa condition ou encore la bienséance..

S’il est admis que lorsque l’on enseigne pas un savoir, on l’oublie plus facilement, dans certaines cultures, enseigner et apprendre sont un devoir.

Prenons par exemple le Talmud, dans la culture juive, il y est prescrit un devoir d’enseignement à ses enfants ; « ses élèves » sont d’ailleurs appelés « ses enfants ». Le temps alloué à l’étude, comportant l’enseignement et l’apprentissage, y est également prescrit. Il doit idéalement être divisé en trois : un tiers doit être consacré à l’étude des textes (Torah écrite), un tiers à l’étude des commentaires des textes  (loi orale), et un tiers à la réflexion, c’est-à-dire à tirer des conclusions des prémisses, faire des déductions et des comparaisons entre les concepts, étudier les règles d’herméneutique par lesquelles la Torah est interprétée.  L’objectif étant ici de connaître l’essence de ces règles, et que l’on sache comment déduire le permis et l’interdit, et autres principes de la tradition appelée le Talmud (traduction du mot étude).

Par ailleurs, il est intéressant de relever l’interdit biblique de recevoir un salaire lorsque l’on enseigne un commentaire des textes (loi orale), alors qu’il est permis d’en percevoir un pour l’enseignement des textes eux mêmes. Cela est relaté par Moïse dans la Bible : « de même que j’ai appris la loi orale gratuitement, ainsi, vous avez reçu cet enseignement de moi gratuitement ; quand vous l’enseignerez aux générations futures, vous l’enseignerez gratuitement, comme vous l’avez reçu ». Quand on est contraint de tout de même payer pour son étude, on dit qu’on « achète la vérité », il est prescrit dans les textes bibliques « et ne la revends pas ».

Enfin, dans les textes bibliques, l’homme est enjoint d’enseigner, et ce terme apparaît avant celui d’apprendre, pourtant on apprend avant de transmettre ! L’explication de texte vient sous-entendre que l’étude de la personne doit avoir la transmission comme but ultime. Ceci explique aussi pourquoi l’élément principal est l’enseignement, car l’objectif de l’étude est la capacité d’instruire. Évidemment, l’étude de la Torah n’est pas seulement un moyen pour enseigner ; l’individu en a besoin pour l’aider à améliorer sa relation au monde, ce qui serait impossible sans l’étude. Néanmoins, l’apprentissage seul, sans transmission, indique une grande faille dans l’accomplissement de son devoir.  C’est la raison pour laquelle une personne qui apprend, mais qui n’enseigne pas ne peut atteindre la véritable « perfection » dans la culture juive. Cet objectif de perfection implique un haut niveau de clarté dans l’étude, au point de pouvoir répondre à celui qui questionne, sans faire de faux pas. Il en est déduit qu’une personne peut gagner en clarté dans son analyse, si celle-ci est une préparation à l’enseignement. Celui qui apprend en sachant que d’autres lui demanderont des explications, sera bien plus motivé à travailler avec plus de zèle et d’assiduité ; “j’ai appris beaucoup de mes professeurs, plus encore de mes amis, mais j’ai d’autant plus appris de mes disciples.”  Les élèves forcent le maître à atteindre un plus haut niveau de compréhension.

Le statut de l’enseignant est très élevé dans le Talmud ; il est écrit : « si une personne voit des objets perdus appartenant à son père et à son maître, celui de son maître a la priorité. Pourquoi ? Parce que son père l’a mis au monde, mais son professeur qui lui a incarné la sagesse, le mène au monde spirituel».

Apprendre comme enseigner sont vitales à notre civilisation autant qu’à nous même. L’idéal est d’incarner ce que l’on enseigne, et d’enseigner ce que l’on incarne. Pour un soignant, l’équilibre s’obtient souvent en partageant son temps entre le soin, la recherche, l’enseignement et l’apprentissage. Enseigner des actes prend souvent plus de sens qu’enseigner des paroles. Alors que les hommes apprennent en enseignant, beaucoup considèrent qu’ils n’enseignent pas mais qu’ils racontent. La notion de plaisir d’enseigner et d’apprendre reste aussi centrale que la pédagogie qu’elle sous-tend.

Si les bases scientifiques sont enseignées par le maître à son élève, l’humilité nous fait constater que la technologie est le plus souvent enseignée par l’élève à son maître.

S’il faut renoncer, quels critères choisir ? par Alain Toledano Président de l’Institut Rafaël

S’il faut renoncer, quels critères choisir ? par Alain Toledano Président de l’Institut Rafaël

S’il faut renoncer, quels critères choisir ?

Docteur Alain Toledano, Cancérologue, Directeur médical du centre de cancérologie Hartmann, Président de l’Institut Rafael.

Le Fil directeur 2021 du cercle éthique et cancer de l’Institut Rafael est le vécu du COVID-19, tel que chacun l’éprouve et l’assume : le COVID-19, y penser, le penser, en penser.

 

S’il faut renoncer

Le renoncement c’est abandonner quelque chose ou le désir de quelque chose, ou de quelqu’un. Le renoncement est aussi le fait de se dépouiller de ses désirs et de ses biens. Pour certains, le renoncement ne s’emploie que dans des sujets moraux, il est alors synonyme d’abnégation.

On dit que « renoncer c’est choisir ». Pourtant, il est possible de renoncer car on n’en a pas eu le choix ; renoncer à soi-même par exemple.

Pour mieux appréhender ce qu’est renoncer, certains utilisent le terme de résigner comme synonyme. La résignation étant le fait d’accepter une chose pénible ou désagréable que l’on juge inévitable.

Or cette confusion entre ces deux synonymes apparents peut nous induire en erreur.

Résigner, employé dans sa forme transitive et passive, signifierait remettre ou encore, se démettre ; par exemple je résigne ma responsabilité médicale de considérer le choix de mes patients, en ne décidant que seul.

Résigner, dans sa forme pronominale, c’est à dire se résigner, signifie plutôt accepter de se soumettre, quand renoncer pourrait sonner comme abandonner contre son gré. Pour exemple de forme pronominale réfléchie, je me résigne à voir les patients mourir sans leur famille à leur côté. Ou encore avec d’autres verbes, je me tais, tu te meurs, il se justifie, nous nous taisons, vous vous calfeutrez, ils se dédouanent.

Par conséquent, nous pouvons nous demander si tout ce à quoi l’on renonce est-il inévitable au point qu’on s’y résigne ?

 

Renoncer c’est parfois le contraire de se résigner

Tout progrès comporte une part de sacrifice : renoncer au confort pour vivre l’aventure, à un certain égoïsme pour faire place à l’amour, à une forme d’insouciance pour obtenir des résultats probants… Loin de représenter une amputation de notre être, ces « renoncements nécessaires », quoique douloureux, nous bousculent, nous allègent du superflu, nous propulsent dans l’énergie des grands engagements.

Pendant la crise du COVID, il nous fallait préserver dans nos hôpitaux des espaces de soins protégés des risques de contaminations ; et de ce fait, renoncer à accueillir les familles des patients soumis à un isolement insupportable et inhumain des patients.

Ces renoncements nécessaires sont dus à des « exigences incompatibles ». Ne pas prendre de risque d’infection et en même temps ouvrir les portes du service à tous les porteurs potentiels de virus ; c’est l’illustration du « syndrome du beurre et de l’argent du beurre », révélateur de nos désirs contemporains de toute-puissance. Or, la première condition pour trouver du plaisir dans l’exercice de notre tâche, comme dans toutes les dimensions nos vies, est sans doute de renoncer à tout avoir.

Dans la culture bouddhiste, le renoncement correspond au concept de «lâcher-prise». L’esprit général de notre civilisation nous enjoint d’être « en prise », par un attachement aux objets, aux gens, à notre image, au succès… Cette course folle à la consommation expose notre psychisme à la frénésie et à la frustration. Le renoncement est ce qui redonne alors la paix à l’esprit.

Par conséquent, renoncer au contrôle de tout, aux idées reçues, aux soient disant bonnes manières, ou encore à ce qui ne fonctionne plus, c’est avancer en ne se résignant pas, et sans tout accepter fatalement. Ainsi, renoncer est aussi une façon d’accepter de vaincre une pandémie.

 

Le renoncement peut-il être un choix volontaire ?

S’il est « plus facile de renoncer à une passion que de la maîtriser » comme disait Nietzsche ; renoncer aux engagements éthiques et aux devoirs moraux que nous avons envers nos patients, n’est pas si facile.

Car comme disait Freud : « nous ne savons renoncer à rien. Nous ne savons qu’échanger une chose contre une autre. »

Dans notre intitulé, « s’il faut renoncer », pourrait vouloir dire aussi « s’il faut choisir le renoncement ». Mais a-t-on le choix entre renoncer volontairement ou bien se révolter par exemple ?

Renoncer à réanimer un patient au profit d’un autre par manque de ressources serait balancé par quel autre choix : ne réanimer aucun des deux ?

Quand notre éthique de médecin disparaît, nous renonçons en quelque sorte à honorer notre serment d’Hippocrate. « Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J’interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. »

 

Notre exercice médical ne serait-il pas l’art du meilleur renoncement ?

Renoncer par exemple à proposer une immunothérapie à un patient atteint de cancer, pour raison d’accès restreints aux médicaments couteux et innovants dans un établissement de santé. Quand dans cet exemple, l’hôpital est doté de dix doses par an d’un anticancéreux pour cinquante patients candidats. Ou encore, ce patient en danger pourrait recevoir cette thérapie disponible ailleurs, mais pas en France, en raison de deux années de retard à son enregistrement administratif.

Le renoncement matériel n’est pas le seul renoncement que nous exerçons activement. Renoncer à proposer un traitement à un patient condamné, quand par exemple ses 8% d’efficacité théorique nous semblent dérisoires au regard de ses effets secondaires potentiels, chez ce patient exténué ayant lutté des années contre sa maladie.  Renoncer à réanimer un patient de 75 ans car pas assez de places en réanimation et qu’un patient de 45 ans a été jugé prioritaire pour la seule place disponible. Renoncer à un accompagnement digne de fin de vie lorsqu’on refuse l’entrée d’un service hospitalier à la fille d’un patient alité, en perte d’autonomie, et en train de quitter ce monde. L’exercice de la médecine est jalonné de ces renoncements, souvent intolérables pour les soignants.

Le devoir d’un médecin n’est pas seulement de songer à la guérison, mais aussi de savoir lorsqu’il faut y renoncer. « Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément».

Et puis que dire de l’intensité des renoncements des patients ?

Quand cette jeune femme de 30 ans renonce à sa future parentalité, en se faisant enlever l’utérus pour empêcher l’évolution d’un cancer.

Lorsque renoncer à ses projets à moyen terme, par peur de rechute, est le pain quotidien de nos patients.

S’abstenir est aussi une façon simple de renoncer, ne pas choisir c’est choisir.

Ne pas se préoccuper d’un handicap, c’est le laisser fragiliser celui qu’il touche.

 

S’il faut choisir, alors selon quels critères ?

Les critères servent de base à nos jugements. Renoncer volontairement sur des critères définis semble bien différent que de tenter d’établir tant bien que mal des critères à cause d’un renoncement subi.  Si nous avons suggéré à l’instant que « renoncer c’est choisir », il va sans dire que « choisir c’est renoncer ».

Le 18 Mars 2020, le Pr Emmanuel Hirsch publiait dans le Figaro :

« L’arbitrage des choix en réanimation, dans un contexte de ressources limitées, et au regard de leurs conséquences en termes de vie ou de mort ne saurait relever de la seule responsabilité des médecins. Nos aînés en sont désormais informés : ce sont notamment des critères d’âge qui déterminent en Italie le choix inévitable entre ceux que l’on réanime ou ceux que les médecins renoncent à réanimer faute de dispositifs suffisants. L’imminence de circonstances analogues en France accentue le sentiment d’insécurité et les peurs. Il importe d’être assuré de la pertinence des critères de décision en termes de transparence, de justification, de loyauté et de faisabilité dans un contexte de pratiques dégradées pour un temps indéterminé. Il faut éviter que le désespoir provoqué par l’impuissance à bien faire, n’affecte les capacités d’intervention et de résilience des professionnels. Confrontés à des sollicitations massives, à la restriction des capacités d’initiative et au manque du temps indispensable à l’argumentation en vue d’une décision, l’exercice médical est soumis à des contraintes qui pourraient s’avérer insupportables.»

Les plus fragiles face au risque de refus de soins est un sujet qui dépasse le cadre du COVID, qui l’a néanmoins médiatisé. Alors, quelles décisions prendre, quels différents choix sont possibles, quels critères utiliser pour pondérer une décision ?

 

Comment résoudre ces problèmes de réflexions éthiques difficiles ?

Le principe éthique sanitaire que nous avons choisi de sacraliser est un système de santé solidaire et équitable. Le mot éthique est polysémique. L’éthique peut en effet être à visée normative ou descriptive ; elle peut être conduite du point de vue de l’individu ou du point de vue de la collectivité, dans une perspective générale ou dans des domaines précis.

Comment appréhender en terme de santé publique l’épineux sujet des critères de choix thérapeutiques ?

Dans cette perspective, on ne doit pas se limiter à évaluer une intervention en termes de balance bénéfices/risques, qui est l’approche traditionnellement retenue ; mais en prenant également en compte d’autres dimensions, telles que les dimensions économiques (efficience, impact budgétaire), éthiques, sociologiques, ainsi que l’impact de l’intervention sur les pratiques professionnelles, sur la vie des patients ou sur l’organisation du système de santé.

L’objectif de nos choix est-il bien l’impartialité ?

 

Les principes qui régissent le débat bioéthique des critères et des choix

Dans le discours visant à justification d’une intervention thérapeutique, il est important de vérifier s’il est fait référence à la revendication d’un « droit à la santé », à la notion d’« urgence » pour justifier la transgression de règles ou de principes communément admis, ou encore à des valeurs sociales largement approuvées.

Lorsqu’est remise en question la légitimité d’une intervention thérapeutique, est-ce en référence aux codes de déontologie et de bonnes pratiques professionnelles (par exemple, le serment d’Hippocrate), au principe de précaution, ou à la liberté individuelle ?

Classiquement, quatre principes structurent l’ensemble du débat bioéthique : le principe de bienfaisance, de non malfaisance, le respect de l’autonomie, et la justice.

Pour illustration, le respect de l’autonomie désigne le respect de la capacité des individus à s’autogouverner, c’est-à-dire à effectuer des choix sans être soumis à la volonté d’autrui. Il se rapporte à différents concepts comme la liberté de choix, le consentement, le respect des préférences, l’absence de contrainte extérieure, la vulnérabilité, etc. Il est ainsi d’usage, selon les réflexions d’Emmanuel Kant, de considérer que l’individu est autonome lorsqu’il agit en conformité avec ce que lui dicte sa raison plutôt que lorsqu’il suit l’arbitraire de ses désirs. Elle implique le respect inconditionnel dû aux personnes, c’est-à-dire l’obligation de les traiter comme une fin en soi.

Quant au principe de justice, il consiste à envisager au niveau de la société tout entière, les conséquences de l’intervention de santé et de la consommation des ressources qu’elle implique. L’équité, les discriminations, l’accessibilité, les compensations, l’efficience nourrissent les argumentaires de justice.

La bienfaisance et son corolaire la non-malfaisance, mobilisent souvent quant à elles les concepts de bénéfices-risques, tolérance, sécurité, qualité de vie, efficacité médicale, et d’estime de soi.

La spécification et la pondération de chaque choix permettent d’approcher les moins mauvais critères de décisions. L’identification du principe «prioritaire» justifie la transgression d’un ou plusieurs des trois autres principes susmentionnés.

L’arbitrage entre les différents principes, lorsqu’ils sont en conflit, constitue le cœur de la réflexion éthique. Agir selon le principe prioritaire implique qu’il existe de meilleures raisons d’agir, eu égard à ce principe plutôt que selon le principe transgressé.

L’objectif moral qui justifie la transgression correspond à une perspective réaliste, la transgression étant nécessaire lorsqu’aucune autre action moralement préférable ne peut s’y substituer. Alors, la transgression choisie doit être la plus faible possible et elle doit être proportionnée à la réalisation du but premier de l’action afin de minimiser ses effets négatifs.

Le choix est idéalement fait de manière impartiale envers toutes les parties concernées, c’est-à-dire que la décision qui résulte de la transgression ne doit pas être influencée par une information moralement inappropriée relative aux parties.

Norman Daniels identifie trois arguments permettant de justifier des principes généraux pour guider les choix publics en matière d’interventions de santé.

1) La santé, conçue comme « fonctionnement normal », est une condition de possibilité des opportunités auxquelles il est juste que chaque individu ait accès. Pour cette raison, il est légitime de considérer que la répartition des gains en santé dispose d’une importance morale spéciale.

2) Depuis la théorie de la justice comme équité, des études épidémiologiques ont montré une corrélation entre les états de santé et les caractéristiques socio-économiques des individus telles que le revenu ou l’éducation. Les inégalités de santé sont injustes lorsqu’elles sont le fruit d’inégalités économiques injustes. La justice sociale doit alors favoriser l’accès à une meilleure santé.

3) Les contributions en matière de délibérations démocratiques permettent de définir les processus de décision pour déterminer comment répondre équitablement à des besoins de santé, lorsqu’ils ne peuvent pas être tous satisfaits. Pour être justes, les décisions doivent être raisonnables, c’est-à-dire qu’elles doivent répondre :

  • Aux «conditions de publicité» ; les décisions en matière de réponses aux besoins de santé et, le rationnel sur lesquels elles reposent, sont accessibles publiquement.
  • Aux «conditions de pertinence» ; les argumentaires sur lesquels reposent les choix d’allocation de ressources doivent inclure une explication raisonnable sur la façon dont les bénéfices de santé sont valorisés compte tenu des contraintes budgétaires.
  • Aux «conditions d’appel et de révision» ; il doit exister des mécanismes permettant de remettre en question les décisions d’allocation des ressources à la lumière de nouvelles données scientifiques ou de nouveaux arguments.
  • A la «condition régulatrice» ; il doit exister des dispositifs publics de régulation visant à s’assurer que les conditions de publicité et d’appel et de révision sont respectées.

 

En conclusion, on ne peut résumer le débat sur « s’il faut renoncer, quels critères choisir ? » au prix qu’un soignant isolé attribuerait à la vie d’une personne vulnérable.

Enfermés dans la souffrance de leurs choix, isolés dans leurs actions, solitaires dans la tristesse de l’impuissance, nombre de soignants ont été condamnés à renoncer à satisfaire leur désir de se nourrir de leur engagement altruiste pendant cette période du COVID. Ils ont renoncé pour sauver, accepté de se résigner pour aider.

Les réflexions sur le renoncement et la manière de choisir en situation de tensions et de ressources limitées, nous auront interpellées.

La valeur de la vie, la durée prévisible de la vie, la qualité de la vie, le rapport bénéfice/risque à une intervention, les coûts pour la société… entrent théoriquement en ligne de compte dans nos choix en santé, qu’il nous faut traiter de façon éthique et indépendante, et autour de nos valeurs de justice-autonomie-bienfaisance-non malfaisance. Si construire une matrice des priorités est parfois nécessaire, la manière de hiérarchiser appelle à autant de largesse d’esprit que de rigueur et d’humanité.

Réunion Zoom du Cercle Philosophie Ethique et Cancer | 26/01/2021

Réunion Zoom du Cercle Philosophie Ethique et Cancer | 26/01/2021

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Vulnérabilité et handicaps : le devoir de s’en soucier par Alain Toledano Président de l’Institut Rafaël

Vulnérabilité et handicaps : le devoir de s’en soucier par Alain Toledano Président de l’Institut Rafaël

Vulnérabilité et handicaps : le devoir de s’en soucier 

Docteur Alain Toledano, Cancérologue, Directeur médical du centre de cancérologie Hartmann, Président de l’Institut Rafael.

Nous prêtons le serment d’Hippocrate en disant :

« Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J’interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l’humanité ».

Il nous incombe en tant que médecin de nous interroger sur les situations de vulnérabilité et nos devoirs vis-à-vis d’elles.

La vulnérabilité en question

La vulnérabilité a souvent une connotation psychologique. La vulnérabilité est une forme de fragilité, une moindre capacité de résistance à un événement, une plus grande sensibilité à l’adversité. Elle peut être temporaire ou chronique. La vulnérabilité chez un même sujet varie au cours de sa vie.

La vulnérabilité dans le parcours de vie est souvent associée à la survenue d’événements non attendus et non souhaités, tels que les problèmes familiaux ou professionnels, accidents ou maladies graves. Le médecin y fait face constamment durant son exercice, lorsqu’il prend en charge des malades.

Elle peut également apparaître lors de moments de transition (quand on change de rôle social, par exemple devenir parent, ou prendre sa retraite). En général, la vulnérabilité est liée à un manque de ressources qui peuvent être économiques, sociales, culturelles, physiques, psychologiques, ou institutionnelles.

Le handicap pour seule réponse

Le handicap a souvent une connotation plus physique. Le handicap est la limitation des possibilités d’interaction d’un individu avec son environnement, menant à des difficultés psychologiques, intellectuelles, sociales, ou physiques. Le handicap est d’abord pensé comme relatif à une déficience provoquant une incapacité, permanente ou non.

L’étymologie du mot handicap raconte en partie la place sociétale qu’il a pu prendre. Probable contraction de hand in cap, signifiant littéralement en anglais « main dans le chapeau ». Dans le cadre d’un troc de biens entre deux personnes, il fallait rétablir une égalité de valeur entre ce qui était donné et ce qui était reçu : ainsi celui qui recevait un objet d’une valeur supérieure devait mettre dans un chapeau une somme d’argent pour rétablir l’équité. L’expression s’est progressivement transformée en mot puis appliquée au domaine sportif (courses de chevaux notamment) au xviiie siècle. En sport, un handicap correspondait à la volonté de donner autant de chances à tous les concurrents en imposant des difficultés supplémentaires aux meilleurs.

Vulnérabilité du malade

Le vulnérable est donc celui « qui peut être blessé, qui peut être facilement atteint ». Toutes les maladies peuvent générer de la fragilité, la précarité, ou encore l’incertitude. La réflexion sur la vulnérabilité est indispensable à l’exercice médical.

L’approche d’une santé définie comme la quête d’équilibres de vie pour lutter contre la vulnérabilité revêt un sens qui dépasse l’absence de maladie.

La vie se caractérise souvent par une tension entre puissance d’agir et vulnérabilité, et expose aux blessures auxquelles il faut faire face.

La puissance sociale qu’a souvent conférée la détention des savoirs a incité les sachant à réfléchir sur le sens de la vie. La philosophie a une place primordiale en médecine.

« Je donnerai mes soins à l’indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire» lit-on dans le serment d’Hippocrate.

L’argent, la gloire et la reconnaissance, le travail, ne suffisent pas à nous combler.

En cela, l’approche humaine d’Emmanuel LEVINAS est salvatrice. Levinas accorde à la vulnérabilité une valeur éthique ;

« Je m’efface devant l’autre », je lui suis infiniment redevable.

Le souci de l’autre, le plus vulnérable, est une responsabilité illimitée à son égard.

Emmanuel Kant fait également de la bienfaisance envers l’autre dans la détresse, un devoir.

La société questionne sur les discriminations faites aux handicapés et au rejet des plus vulnérables. Les médecins doivent se saisir de ces réflexions sociétales.

Souvent, il est demandé de définir un « critère moral » de distinction entre la vie qui vaut d’être vécue et celle qui ne le vaut pas, refusant ainsi d’accorder la même valeur à tous les êtres humains selon leurs capacités : une restriction des traitements médicaux « futiles » devrait soit disant s’appliquer à des personnes dont « la vie devient futile », parce que considérée « aux marges de la vie ».

« Tous les hommes ne sont pas vulnérables de la même façon ; aussi faut-il connaître leur point faible pour les protéger » a dit Sénèque.

De la vulnérabilité aux vulnérabilités multiples, nous avons à intégrer chacune des dimensions de l’individu dans la société autant que dans nos approches thérapeutiques.

Prendre soin d’autrui

L’éthique du Care cherche à faire entendre une voix différente en morale que celle de la justice : celle de l’attention aux situations particulières, de la disponibilité affective, de la responsabilité dans des situations relationnelles.
Pour que nous, médecins, ne soyons pas considérés exclusivement comme des serviteurs de la statistique, il est de notre devoir moral de nous engager envers la prise en charge des vulnérabilités et la lutte contre le rejet des handicaps.

Les états de conscience aux frontières de la mort par Alain Toledano Président de l’Institut Rafaël

Les états de conscience aux frontières de la mort par Alain Toledano Président de l’Institut Rafaël

LES ÉTATS DE CONSCIENCE AUX FRONTIÈRES DE LA MORT

 Colloque du Fond Médecine et états de conscience- 5 Novembre 2020

Docteur Alain Toledano, Cancérologue, Directeur médical du centre de cancérologie Hartmann, Président de l’Institut Rafael.

« Puisque la mort est inévitable, oublions-la » disait Stendhal dans réflexions sur la mémoire de la mort. Seulement voilà, la vie nous y ramène souvent. Parler de la mort pour mieux vivre sa vie, diffère d’appréhender sa propre mort.

Par contre, parler d’états de conscience ne va pas forcément de soi. Quelle est la norme en termes de conscience ? Et puis que sont les frontières de la mort ?

Traiter ces sujets de façon théorique est passionnant, mais nous tenterons également de parler de l’expérience cancérologique.

Qu’est-ce qu’un état de conscience modifié ?

Un état modifié de conscience (ECM) est un état mental différent de l’état de conscience ordinaire. Il « représente une déviation dans l’expérience subjective, ou dans le fonctionnement psychologique, par rapport à certaines normes générales de la conscience à l’état de veille ». Ainsi en est-il des rêves, des états hypnotiques, des hallucinations, de la transe, de la méditation, des états mystiques, etc.

Les états de consciences modifiées « rassemblent un certain nombre d’expériences au cours desquelles le sujet a l’impression que le fonctionnement habituel de sa conscience se dérègle et, qu’il vit un autre rapport au monde, à lui-même, à son corps, à son identité ». Nous en aurons certainement quelques exemples d’expériences lors de ce colloque.

Par opposition aux maladies mentales, les états altérés sont transitoires. Ils sont le plus souvent auto-induits, mais peuvent apparaître spontanément dans certains cas.                                     

Un état modifié de conscience se caractérise par une fréquence d’ondes cérébrales différente de celle d’un état d’éveil ordinaire. Il permet de créer un autre rapport à nous-mêmes, à notre identité et au monde qui nous entoure.

Par exemple, en cas de choc émotionnel comme l’annonce d’une maladie grave, ou sous l’effet de stupéfiants, il arrive que l’on perde la notion de soi, de l’espace et du temps. Un état de conscience modifié que chamans et moines bouddhistes sont capables de provoquer par la transe ou la méditation.

Le chercheur Pierre Etevenon distingue trois types d’états de conscience :

  • les états de conscience naturels désignant notamment le sommeil paradoxal qui correspond le plus souvent à un vécu de rêve ;
  • les états de conscience altérés, regroupant les pathologies mentales et neurologiques, ainsi que les intoxications sous substances psychotropes ;
  • les états de conscience modifiés volontairement lors de méditations, de relaxations, d’hypnose, de yoga, de transe chamanique ou mystique, etc.                                                       
  • Dans les cas de pratiques spirituelles et corporelles, les pratiquants parlent couramment d’états de conscience « supérieurs ».

On peut également citer les EMC provoqués suite à des traumatismes physiques (accidents, pertes de conscience, fièvres, fatigue extrême, et les fameuses expériences de mort imminente.)

Quelles réflexions sur les frontières de la mort peut-on associer aux EMC ?

Pour une cellule, la mort peut être accidentelle ou régulée, voire programmée ; cette réalité est aussi valable pour les corps.

L’approche « professionnelle » de la gestion de la mort diffère forcément entre un réanimateur prenant en charge les accidents de la voie publique et un cancérologue s’occupant de maladies chroniques métastatiques.

Conscience - ECMDans nos professions, nous luttons avec chaque patient pour sauver sa vie – A l’inverse, lorsque les maladies sont plus agressives et rechutent sous forme métastatique, nous combattons avec chaque patient contre sa propre mort. Il y a donc parfois un point de bascule, dans l’histoire naturelle de la maladie, autant que dans l’histoire relationnelle entre le soignant et le soigné, qu’il est important de détecter, pour mieux le franchir.

A quel moment la vérité médicale et la vérité humaine se disjoignent, si tant est qu’elles aient pu se rejoindre ?

La communication thérapeutique est le ciment d’une relation complexe entre deux individus, et entre eux la peur de la mort qui s’est invitée.

Il est assez fréquent, malheureusement, qu’un patient combatif et  se sentant en bonne santé se voie annoncer de but en blanc qu’il va bientôt mourir. Cet électrochoc mental, la dureté des mots qui l’accompagnent souvent, n’est pourtant pas une obligation médicale, mais plutôt une forme de pratique brutale de prédiction physiopathologique.

C’est l’occasion de souligner le poids des maux dans le combat pour la vie et contre la mort. On peut tuer quelqu’un avec des mots, en lui ôtant tout espoir de vie et avant qu’il ne soit mort. Cette communication exacerbe souvent la peur de mourir.

Certains préféreraient volontiers la vérité graduelle et de maintenir le patient combatif et l’espoir de l’incertitude.

Shakespeare disait : « Mourir en combattant, c’est la mort détruisant la mort. Mourir en tremblant, c’est payer à la mort le tribut de sa vie ».

Je me souviens des premières années où  j’accompagnais des patients en fin de vie ; et particulièrement de ce moment où j’ai expérimenté à plusieurs reprises ce phénomène aussi étrange qu’inexplicable qu’est la  lucidité terminale. Cette jeune femme de 35 ans, confuse à cause des antalgiques morphiniques qu’on lui administrait, pour lutter contre ses douleurs atroces de métastases osseuses de cancer du sein. La veille de sa mort, nous avons discuté ensemble comme si de rien n’était, elle a passé une après-midi sereine avec sa famille, puis elle s’est éteinte.

Cette lucidité terminale est une amélioration de l’état, un regain d’énergie, inattendu. Je me souviens de cette autre femme de 50 ans qui sortait d’un coma entretenu par les médicaments, qui a demandé à se marier dans sa chambre d’hôpital avec son conjoint, et tout le monde s’est exécuté ; puis elle a quitté ce monde apaisée… Les états de conscience aux frontières de la mort pourraient être des états d’inconscience protectrice. Pour combattre la violence traumatique de l’idée de sa propre mort, beaucoup de patients choisissent une forme d’inconscience initiale, afin de garder espoir et mener le combat contre la maladie.

Comme mourir peut être perçu comme un échec médical, le sujet de la mort est souvent écarté de nos discussions avec nos patients. Pourtant, mourir est un processus qui se prépare de notre vivant, tout comme le deuil. C’est la meilleure manière de chasser la révolte et de laisser place au chagrin constructif.

 Enfin, le terme de frontières de notre sujet est marqué par un symbolisme aussi fort que potentiellement contradictoire ; une frontière est souvent assimilée à une barrière ou bien une jonction. Par conséquent, un état de conscience aux frontières de la mort correspondrait-il à une barrière qu’on cherche à ne pas franchir, ou à une jonction assurant la transition vers la mort ?

Si « la mort est l’échéance de la fin du moi », comment l’altruisme peut-il nous sauver de la mort ?

Lorsque l’on vit, on n’a pas forcément la conscience permanente de sa mort à venir. Quand bien même, on admettrait la mort en discutant, c’est comme si on la rangeait dans son inconscient pour ne pas vivre troublé.

La bonne santé est souvent réduite au silence des organes, à l’absence de maladie.

Pourtant, la Santé intègre bien d’autres dimensions, comme la santé émotionnelle, la santé psychologique, la santé sexuelle, la santé sociale… Alors, comment équilibrer sa santé lorsqu’on est malade et que nos organes sont bruyants?

Certains que la vie dégrade appellent d’emblée la mort, qui elle, détruit brutalement. C’est d’ailleurs une tendance de certains patients que de demander l’euthanasie active dès l’annonce d’une maladie.

Alphonse Allais affirmait sur un ton humoristique que « la mort est un manque de savoir-vivre », quand Montaigne disait que « philosopher c’est apprendre à mourir ».

Pour que la vie ait un sens dépassant sa propre vie, Levinas faisait de l’Autre une éthique vitale. L’autre nous aiderait à « sortir de nous-mêmes ».

 Si la mort est vécue comme une délivrance pour les souffrants, elle est vécue comme une promotion pour certains croyants. Nous parlons difficilement de la mort en médecine et en cancérologie, pour ne pas être taxés de confondre la science et la spiritualité. Et pourtant, que ce soit la peur de la mort, l’appréhension de la fin de la vie, elles sont omniprésentes dans notre quotidien et mériteraient toute leur place dans les réflexions partagées avec nos patients et leurs familles…

Les états de conscience aux frontières de la mort nous incitent donc à travailler avec nos patients sur leur représentation mentale afin de les apaiser ou de les aider à accroître leurs capacités.

Le débat sur la mort n’est somme toute qu’un débat sur la vie. Il plaide pour un repositionnement central des sciences humaines en médecine, et dans une approche en santé globale en général.

Tribune Du Dr Jean-Michel Vannetzel

Tribune Du Dr Jean-Michel Vannetzel

Chers amis,

Je vous écris dans l’avion revenant de Beyrouth où les libanais ne peuvent que nous envier (nos problèmes français) et regarder nos difficultés actuelles qu’avec un sourire attendri.

Mais là n’est pas mon propos, ne voulant sûrement pas minimiser les grandes difficultés de certains de nos compatriotes qui peuvent être énormes (perte d’un parent, problème financiers…)

Et si nous arrêtions un peu de nous plaindre, cette bonne vieille habitude, bien française, dans laquelle nous avons tous tendance à nous complaire, au mépris des épreuves que notre pays a traversées antérieurement, au mépris de ce que vit le reste du monde aujourd’hui.

Je voudrais simplement rappeler que vivre c’est combattre, combattre pour faire reconnaître nos idées, combattre parfois contre d’autres hommes qui nous veulent du mal, quant à moi et toutes nos équipes nous nous occupons du combat contre la maladie.

 Pour revenir à la vedette du jour le Covid 19, une note d’optimisme et d’espoir : la FDA américaine doit recevoir en novembre deux soumissions par des labos pharmaceutiques pour évaluer et peut- être valider un vaccin anti Covid. Il n’y a pas de raison valable pour ne pas imaginer que ce virus, qui est sommes toutes relativement commun sur le plan virologique (que nos chers médias m’en excusent, eux qui nous poussent constamment à la psychose collective comme si c’était la peste !) devrait s’avérer accessible dès 2021 à une prévention par un vaccin, grâce à la recherche médicale.

Concrètement : misons sur la science, seule capable de nous sortir de là.

Le fond de ma pensée, (et la crise sanitaire actuelle en est, je trouve, une confirmation), est que l’homme n’est pas aussi tout puissant qu’il le pensait, le vertige que nous donne le « progrès » tant vénéré est bien souvent une arnaque pure et simple. Il reste que le progrès en matière de médecine est un véritable bienfait dans l’intérêt de l’homme.

Alors n’oublions pas que le cancer et sa cohorte de malheurs, de souffrances et de morts, redeviendra bientôt au premier rang de nos préoccupations. Beaucoup de personnes ne se sont pas faites dépister, ont repoussé un traitement, parfois les établissements n’ont pas pu (ou mal pu) les prendre en charge (voir vidéo d’Axel Kahn Radio France du 24 octobre)

J’adore la recherche médicale, je crois en elle, elle continuera à nous aider à mieux vivre et plus longtemps. Je crois en vous : continuez, je vous en prie à la soutenir.

Merci de votre générosité

Bien fidèlement à vous

Dr JM Vannetzel

Président de l’ISHH (Institut du Sein Henri Hartmann)