La radiothérapie, comme d’une façon générale tout ce qui a trait au nucléaire, véhicule beaucoup de préjugés voire de fantasmes.
La consultation d’annonce a pour but de l’expliquer aux patients. On détaille alors
- le principe, c’est-à-dire le bénéfice attendu du traitement
- Les modalités, c’est-à-dire la façon dont elle est préparée puis administrée.
- les possibles effets indésirables.
Un des effets secondaires principaux de la radiothérapie des cancers des voies aérodigestives supérieures et du sein, est la radiodermite.
Nous consacrerons deux chapitres à en expliquer plus en détails que :
- La radiothérapie ne brûle pas
- La radiodermite n’est pas un coup de soleil
Puis nous expliquerons les raisons pour lesquelles l’Institut Rafaël n’a pas de coupeurs de feu (pour éviter la radiodermite) dans ses rangs et enfin donnerons des pistes sur les actions à proposer pour éviter la radiodermite ou pour en limiter les effets : PhotoBioModulation & Co.
La radiothérapie ne brûle pas
Un des préjugés les plus tenaces qui concernent la radiothérapie est de penser qu’elle vise à « brûler » les cellules cancéreuses. Le mécanisme de la radiothérapie n’est pas thermique ! Si un volume d’eau était exposé à la dose délivrée au cours d’un traitement entier, il n’y aurait pas d’augmentation significative de sa température. La radiothérapie utilise à des fins thérapeutiques des rayonnements ionisants, c’est-à-dire qui enlèvent ou rajoutent un électron à des atomes ou à des molécules (ions positifs ou négatifs). La ionisation concerne en premier lieu les molécules d’eau, prépondérantes dans l’organisme. Cette hydrolyse de l’eau génère des radicaux libres qui vont endommager les très longues molécules d’ADN, présentes à l’intérieur de chacune des cellules nucléés. Les cellules saines sont capables de repérer ses altération et soit les réparer, soit induire un « suicide » de la cellule concernée, appelé apoptose (terme emprunté au domaine botanique qui définit la chute programmée des feuilles en automne, visant à éviter une consommation énergétique trop importante au moment où la photosynthèse devient moins performante et donc sauver la plante toute entière).
La radiodermite n’est pas un coup de soleil
L’un des effets indésirables secondaires de la radiothérapie, au niveau cutané, est l’inflammation.
L’analogie avec un « coup de soleil » est souvent faite. Elle permet d’anticiper ses effets, décrits comme les symptômes cardinaux de toute inflammation : la rougeur, la tuméfaction, la chaleur et parfois la douleur. Cette image de « coup de soleil » prête cependant à confusion, notamment en ce qui concerne les facteurs de risque d’apparition et de sévérité des symptômes de l’inflammation. La différence la plus criante est le phototype. Il a ainsi été montré dans plusieurs études que la propension à développer un coup de soleil était associée à un risque moindre de développer une radiodermite[1]. Inversement, les populations mates de peau et a fortiori à la peau noire, étaient plus susceptibles de subir les désagréments d’une inflammation cutanée induite par les radiations ionisantes[2].
Les raisons pour lesquelles l’institut Rafaël n’a pas de coupeurs de feu (pour éviter la radiodermite) dans ses rangs
Rares sont les consultations d’annonce de la radiothérapie au cours desquelles le sujet des coupeurs de feu n’est pas abordé. En tout cas en ce qui concerne les radiothérapies pourvoyeuses de radiodermite, cette inflammation cutanée induite par les radiations ionisantes : celles du cancer du sein, des cancers des voies aéro digestives supérieures et bien sûr des cancers de la peau. Il est presque à parier que les personnes qui n’en parlent pas le font par discrétion vis à vis du radiothérapeute, représentant de la médecine occidentale, cartésienne et peu encline à des fantaisies obscurantistes.
En fait certains radiothérapeutes témoignent d’une ouverture d’esprit en termes de médecine parallèle qui pourrait apparaître louable ; allant jusqu’à faire rentrer les coupeurs/barreurs de feu et autres magnétiseurs dans les services de radiothérapie.
L’institut Rafaël n’a pas fait ce choix.
En préambule, il ne s’agit pas ici de préjuger des motivations, de la bonne foi ni du talent des coupeurs de feu mais d’établir certains principes de la médecine fondée sur les preuves. La preuve en médecine peut (et d’ailleurs souvent se limite à) n’être qu’une démonstration d’une différence statistiquement significative entre la population ayant reçu un traitement I (dit innovant) par rapport à une population témoin ayant reçu un traitement S (ou standard, qui peut aussi être l’absence de traitement) pour peu que les deux populations aient été constituées par un mécanisme de tirage au sort appelé aussi randomisation (de l’anglais « at random » qui signifie de façon aléatoire). Cette preuve est alors empirique ; il n’est pas nécessaire de comprendre les mécanismes de l’action dont on cherche à évaluer l’effet. A contrario la compréhension fine d’un mécanisme d’action ne permet pas de faire l’économie d’études randomisées[3]. Les exceptions à la règle sont (comme pour toute bonne règle) rares comme par exemple la compréhension la poussée d’Archimède qui rend superflues des études randomisées poussées avec tirage au sort pour déterminer quels bateaux auront ou non des bouées de sauvetage) de faire l’économie d’études randomisées.
Ici apparaît la première lacune de la théorie de l’efficacité des coupeurs de feu. Nous n’avons pas d’étude rigoureuse qui nous apporterait cette preuve statistique de l’existence d’un effet de leur action par rapport à un standard qui serait de ne pas imposer de mains sur la peau ou une photo de la personne qui reçoit ou va recevoir la radiothérapie.
Il faudrait d’ailleurs en toute rigueur parler des effets (au pluriel) ; l’observation honnête et objective d’un traitement montre quasi systématiquement qu’on peut espérer des effets positifs (bénéfices) mais aussi exposer les patients à des effets indésirables ou à des complications (toxicité). L’évaluation de ce rapport bénéfice toxicité est ainsi l’une des difficultés de la décision thérapeutique.
Penser que le recours à un coupeur de feu ne peut pas « faire de mal » signe la quasi-certitude que l’on aurait de l’absence d’effet des mains se promenant à quelques centimètres de la peau ou de la photo. N’y a-t-il pas un risque de diminution de l’efficacité de la radiothérapie si le coupeur de feu « enlève » trop d’énergies responsables de l’inflammation de la peau ? Cela ne peut-il pas induire chez certaines personnes, peut être caractérisées par une tranche d’âge, des pathologies associées ou des traitements concomitants, des effets indésirables ?
La bonne foie des coupeurs de feu repose donc exclusivement sur le bouche à oreilles. La réputation se fait par des clients dont la grande majorité n’a pas d’autres expériences de la radiothérapie. Quels en sont les effets habituels ? Quelle est le lien habituel entre douleur et rougeur de la peau ? Combien de temps durent habituellement les symptômes ? Cette difficulté à définir la norme rend l’évaluation de l’action du coupeur de feu ardue, voire impossible.
L’observation assez paradoxale (cf chapitre précédent), voire parfaitement contre intuitive, qui témoigne de la bonne tolérance des personnes au phototype clair peut expliquer en partie pourquoi les hommes et les femmes à la peau, aux yeux et aux cheveux très clairs sont facilement convaincus par l’efficacité d’une mesure de protection vis à vis de la radiodermite qui n’aurait probablement pas mieux fait que l’absence de toute mesure. Par ailleurs le lien, ténu, entre rougeur de la peau et douleur est souvent très différent de celui auquel le vrai coup de soleil nous a habitué. Enfin, les effets de la radiothérapie sont souvent déroutants par leur fugacité.
Enfin, imaginons qu’un coupeur de feu, à la réputation hors paire, se soumette à l’évaluation aveugle d’une étude randomisée bien faite (étude en double aveugle où ni l’évaluateur ni le patient ne sont informés du traitement reçu) et apporte la preuve de l’efficacité de son art (au prix d’une innocuité mesurée). En quoi cette démonstration ferait-elle loi pour les autres coupeurs de feu ? Se porterait-il garant d’une capacité comparable chez ses confrères ? D’ailleurs de quelle confrérie s’agirait-il ? Qui en définirait l’appartenance ? Quelles épreuves permettraient d’en donner l’accès ? Quels enseignements seraient les pré requis nécessaires (ou suffisants) ?
En conclusion, la circonspection est de mise. Une circonspection qui, en toute rigueur, ne devrait pas se cantonner à un « ça ne peut faire de mal qu’au porte-monnaie » mais qui, par une étroitesse d’esprit coupable, souvent s’en satisfait.
Les actions à proposer pour éviter la radiodermite ou pour en limiter les effets : PhotoBioModulation & Co
Si l’on ne recourt pas aux soins d’un coupeur de feu (Les raisons pour lesquelles l’Institut Rafaël n’a pas de coupeurs de feu (pour éviter la radiodermite) dans ses rangs), que faut-il alors faire pour prévenir l’apparition d’une radiodermite ?
La première chose est de suivre les recommandations hygiéno-diététiques (fiche information peau et radiothérapie) remises au cours de la consultation d’annonce.
La deuxième est le recours à la photobiomodulation. Il s’agit d’un traitement développé en 1967, qui aide à réduire la douleur et l’inflammation et à favoriser la cicatrisation des tissus exposés aux radiations ionisantes. Elle agit en améliorant la production d’énergie dans les cellules en stimulant leurs mitochondries qui peuvent absorber cette lumière et l’utiliser pour augmenter la production d’énergie (ATP) et réduire les radicaux libres (ROS) responsables de l’inflammation et de la mort cellulaire. Dans ces circonstances, les mitochondries activées réparent les cellules et aident à la restauration des tissus Les effets secondaires du patient diminuent voire disparaissent. Cette percée médicale a fait l’objet de nombreuses études qui ont amené la MASCC (Multinational Association of Supportive Care in Cancer) et le National Institute for Care Excellence (NICE) du Royaume-Uni à recommander la PBM comme traitement standard pour tous les patients qui développent ou qui risquent de développer une radiomucite.
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L’institut Rafaël s’est doté d’une unité de Photo Bio Modulation (PBM) avec l’ATP 38 de la société Biotech adapté à la radiodermite et enrichira prochainement son offre de soin après cancer avec un module adapté à la prévention de la mucite ORL.
Références et sources
[1] Yamazaki J Radiat Res 2011
[2] Meghrajani et al Expert Review of Clinical Pharmacology 2016 ; Ryan BJC2007
[3] L’article de Djulbegovic et al dans Nature 2013 observent que seulement un peu plus de 50% des 860 études randomisées (plus de 350.000 patients) retrouvent une efficacité du traitement innovant meilleure que celle du traitement standard. Cet équilibre définit la notion anglo-saxonne d’equipoise qui justifie de soumettre à la rigueur des études randomisées tous les traitements, même ceux présentant un rationnel scientifique important.
