Épidémiologie et Facteurs de risque du cancer colorectal
Avec plus de 43.000 nouveaux cas, le cancer colorectal (CCR) est au 3ème rang des cancers les plus fréquents chez l’homme et au 2ème rang chez la femme. En 2018, on estime à plus de 17.000 le nombre de décès lié au cancer colorectal (1). Parmi les facteurs de risques environnementaux, on retient : la consommation d’alcool, de tabac, la sédentarité, l’inactivité physique, le surpoids, l’obésité, l’alimentation avec une consommation faible en fibres et excessive de viande rouge. Plus de 9 cas sur 10 sont diagnostiqués après l’âge de 50 ans, âge à partir duquel les concitoyens français sont invités à effectuer une recherche de sang occulte dans les selles, pouvant conduire à la réalisation d’une coloscopie, dans le cadre du dépistage national organisé. L’objectif du dépistage est de détecter une lésion à un stade précoce, cancéreuse ou précancéreuse et potentiellement curable ; le traitement précoce repose sur l’exérèse endoscopique des polypes recto-coliques. Il est bien établi dans la littérature récente que le recours à la coloscopie et, si nécessaire, à la polypectomie diminue l’incidence du CCR et sa mortalité (3)
Cancer colorectal sur le plan clinique
Le cancer colorectal évolue fréquemment sans symptôme avant-coureur. Il peut être diagnostiqué devant l’apparition de signes fonctionnels digestifs (rectorragies, melæna, syndrome rectal, douleurs abdominales, modifications du transit abdominal, etc.), de signes généraux (amaigrissement inexpliqué, asthénie, fièvre, etc.), de signes physiques (masse abdominale, etc.) ou de signes biologiques (anémie, syndrome inflammatoire). Plus le CCR est diagnostiqué tôt, meilleur est le taux de survie (90 % de survie à 5 ans, pour les stades localisés).
Près de 15% des cas s’inscrivent dans un contexte familial et 5% sont liés à une prédisposition génétique (2).
Adapter sa surveillance au niveau de risque
Le syndrome de Lynch est responsable de 2,5 à 3% des CCR. Il s’agit principalement d’atteintes au niveau colon droit diagnostiquées avant l’âge de 50 ans dans le cadre d’une agrégation familiale pouvant inclure les CCR mais aussi le cancer de l’endomètre chez la femme et/ou d’autres localisations tumorales (estomac, intestin grêle, voies biliaires, voies urinaires, système nerveux…). Sur le plan constitutionnel, les mutations sur les gènes MMR (pour mismatch repair) sont responsables d’un défaut de réparation des mésappariements de l’ADN et confèrent un risque très élevé de CCR et de cancer de l’endomètre chez la femme. Sur le plan tumoral, 95% des atteintes liées au syndrome de Lynch présentent un « phénotype » évocateur avec une perte d’expression des protéines codées par ces gènes. Ces examens moléculaires sont prescrits par les chirurgiens digestifs ou gynécologiques devant tout CCR ou cancer de l’endomètre avant l’âge de 60 ans.
Les analyses tumorales restent les principales portes d’entrée diagnostiques du syndrome. Or, ces mutations sont transmises de génération en génération et une histoire familiale de CCR doit faire évoquer un sur risque. Dans ces contextes, les consultations d’oncogénétique proposent le diagnostic moléculaire du syndrome de Lynch afin d’adapter la prise en charge digestive (+/-gynécologique) des apparentés et d’optimiser le suivi chez les cas index (individus atteints dans la grande majorité des cas). Chez les individus à risque très élevé, la surveillance digestive par coloscopie est recommandée dès l’âge de 20-25 ans, sur un rythme de tous les 2 ans, avec coloration à l’indigo-carmin (modalité technique permettant d’être plus sensible lors du dépistage). Chez les femmes, une surveillance de l’endomètre annuelle est recommandée dès l’âge de 35 ans et des mesures de chirurgie préventive peuvent s’imposer après la ménopause.
En cas d’agrégation familiale sans mutation génétique identifiée, des mesures de surveillance spécifiques peuvent également être préconisées en fonction de la sévérité de l’histoire. La coloscopie reste un examen précieux car elle est à la fois diagnostique et thérapeutique en permettant dans certains cas l’exérèse de lésions précancéreuses appelées « adénomes ».
Optimiser la communication entre l’hôpital la médecine de ville
Les médecins traitants ont un rôle clé pour évaluer le niveau de risque de CCR de leurs patients (antécédents personnels et familiaux, existence ou non de symptômes), les orienter vers la bonne filière de dépistage et proposer la modalité de dépistage adaptée à leur niveau de risque.
Bibliographie
1.Ferlay J, Ervik M, Lam F, et al (2018). Global Cancer Observatory: Cancer Today. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer. https://gco.iarc.fr/today
2.Cancer colorectal : modalités de dépistage et de prévention chez les sujets à risque élevé ou très élevé – rapport HAS 2017. https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2017-06/dir71/fiche_memo_ccr.pdf
3. Brenner H, Stock C, Hoffmeister M. Effect of screening sigmoidoscopy and screening colonoscopy on colorectal cancer incidence and mortality: systematic review and meta-analysis, of randomized controlled trials and observational studies. BMJ 2014.
