Tel était le passionnant sujet de la session inaugurale du 61e congrès d’oncologie radiothérapie à Chicago le 15 septembre 2019, sur lequel ont planché dix mille cancérologues.
Il faut dire que le cancer testiculaire métastatique était jusqu’alors l’un des seuls réputés pouvoir guérir complètement sous traitement bien conduit. Les cancérologues en activité ont construit leur imaginaire chez les patients atteints de métastases de tumeurs solides, uniquement autour de traitements palliatifs et d’objectifs de prolongation de survie.
Si à la fin du 19e siècle, le courant philosophique médico-chirurgicale que portait Sir W. Halstead prônait des chirurgies mutilantes et élargies des cancers, c’était que la vision du cancer était perçue comme une maladie locale, avec propagation tumorale de proche en proche, souvent médiée par le cheminement au sein des voies lymphatiques et leurs ganglions.
Dans les années 1980 (celles où la plupart des cerveaux des cancérologues contemporains se sont forgés), le mouvement philosophique médicale conduit par le professeur B. Fisher voyait plutôt les cancers comme des maladies générales (systémiques), empruntant la voie sanguine, qui nécessitaient donc des traitements médicamenteux diffusant dans tout l’organisme plutôt que des chirurgies mutilantes.
Ce courant de pensée a permis de développer de très nombreuses recherches sur les chimiothérapies, qui n’ont eu de cesse de s’étoffer, depuis les sels de platine aux dérivés des écorces ou des aiguilles de l’if (taxanes) en passant par des substances issues d’éponges marines (eribuline)…
Ces médicaments de chimiothérapie, administrés seuls ou en association, ont tenu le haut de l’affiche des innovations pendant près de 40 ans, et ont permis de soulager les patients et rallonger leur vie, voir prévenir les rechutes de millions d’entre eux.
D’autres principes actifs ont émergé pour étoffer l’arsenal thérapeutique, comme les hormonothérapies d’ancienne ou de nouvelle génération ; les thérapies ciblées, dont la centaine de nouvelles molécules utilisées cette dernière décade, cible des « serrures » à l’intérieur ou à l’extérieur des cellules cancéreuses pour inhiber leur développement. L’avènement de ces thérapies ciblées nous a fait comprendre que traiter la tumeur était au moins aussi important que d’impacter son environnement, la bataille se gagnant en considérant toute l’intelligence de cet ennemi multiforme qu’est le cancer.
La découverte de l’angiogénèse, processus consistant à fabriquer des néo-vaisseaux sanguins, servant à alimenter les tumeurs en oxygène et nutriments et à leur permettre de grossir et métastaser ; l’étude de la matrice tissulaire au sein de laquelle les tumeurs poussent et avec laquelle elles dialoguent ; la percée des connaissances en immunologie permettant de bloquer les signaux qu’adressent les tumeurs au système immunitaire pour être « tolérées » par l’organisme, ayant alors conduit à l’émergence révolutionnaire des immunothérapies…autant de progrès portent maintenant l’espoir de guérison, et améliorent au passage nos connaissances à propos de cancers aux formes multiples.
La biologie et la génétique ont permis de mieux comprendre la programmation des tumeurs ainsi des nouveaux mécanismes de diffusion cancéreuse (autour des nerfs et des vaisseaux sanguins par exemple) ; et l’imagerie médicale a affiné sa capacité de détection des tumeurs métastatiques à un stade précoce.
En 1995, les professeurs Hellman et Weinchselbaum ont identifié l’entité « maladie oligométastatique », ce qui veut dire avec un taux peu élevé de métastases, donnant lieu à une approche biologique et clinique différentes, ainsi qu’à de nouvelles perspectives thérapeutiques. Ne plus se contenter « d’endormir » les quelques métastases visibles, mais plutôt tenter de « détruire » définitivement leurs souches à tout jamais : tel est notre nouvel enjeu en 2019.
Peut on s’autoriser à penser alors guérir ces patients atteints de maladie métastatiques ?
En combinant ces innovations médicamenteuses empêchant la diffusion des cancers, à l’utilisation des thérapies locales de pointe que sont la chirurgie mini-invasive et la radiothérapie stéréotaxique ou radiochirurgie, nous avons des armes nouvelles pour améliorer nos ambitions curatives vis à vis des maladies oligométastatiques.
En effet, l’utilisation des robots et de l’intelligence artificielle permet une action ablative ou destructrice des métastases, autant que de la tumeur primitive, avec très peu de toxicités pour les patients.
Le rapport bénéfice-risque de ces nouveaux traitements a révolutionné la prise en charge des patients métastatiques, pour un coût acceptable, à conditions de traitements accessibles.
Enormément de patients avec des progressions métastatiques en faible nombre ont déjà bénéficié de ces approches combinées médicamenteuses et thérapeutiques locales, et n’ont plus jamais rechuté…
La sélection des patients et le recul sont nécessaires pour identifier de nouvelles approches thérapeutiques.
Comme St Exupéry disait « en ce qui concerne l’avenir, l’essentiel n’est pas de le prédire mais le rendre possible », nous disons « l’espoir ôte la souffrance, nous devons continuer de le cultiver ».
Docteur Alain Toledano et Professeur David Khayat
Cancérologues, Institut Rafaël- Institut de cancérologie Hartmann, Levallois
