Docteur Alain Toledano,
Cancérologie Radiothérapie, Institut de Cancérologie Hartmann, 4 rue Kleber, Levallois-France
Institut Rafaël, Levallois
Comprendre « les mécanismes de défense des soignants » est déterminant pour l’amélioration de la relation avec les patients, et pour une meilleure prise en charge thérapeutique ; car «Identifier ses défenses, c’est aussi se révéler plus apte à reconnaître celles du patient » écrivait Martine Ruszniewski dans son ouvrage de référence Face à la maladie grave, qui a inspiré grandement cette communication.
Le philosophe Emmanuel Kant était-il inspiré lorsqu’il disait : « La Médecine est un art et non une science exacte et rationnelle » ? A l’heure où la génétique, les nanomédecines et autres innovations trouvent progressivement leur place dans la médecine moderne, il apparaît utile de se reposer les questions « simples » de ce qui fait les bons médecins, et analyser les réactions du corps soignant.
“La personnalité des grands hommes est faite de leurs incompréhensions » disait André Gide, le système de soins ne doit pas être tourné que vers les progrès techniques, l’approche humaine et la quête de perfectionnement de soi même restent fondamentales.
Étudier les mécanismes de défense des soignants, sert à mettre des mots sur des comportements instinctifs ou inconscients, aider le soignant à reconnaître ses propres défenses, réduire les tensions et l’angoisse (exacerbées pendant les crises) … Ces mécanismes sont multiples et complexes et servent à se prémunir de sa propre souffrance et de celle de l’autre, autant qu’à apprécier sa subjectivité pour connaître ses limites et ses désirs, qui dépendent de notre histoire personnelle, notre contexte social ou culturel, notre personnalité en somme.
1. LE MENSONGE
C’est le mécanisme le plus entier, le plus radical et dommageable. Il consiste à travestir la vérité, en alléguant de fausses informations. Pour exemple, dire qu’il s’agit d’un « polype » à la place d’un « cancer». C’est le mécanisme de l’urgence, le soignant rejette son angoisse et prohibe tout dialogue.
Paradoxalement, le soignant entretient la confiance du patient à son égard, malgré le dommage créé sur l’équilibre psychique et la nécessaire angoisse du patient. Il convient de rappeler qu’il existe des « bonnes angoisses », servant au développement graduel, protectrices. L’affirmation mensongère diffère du mensonge par omission (vérité graduelle).
2. LA BANALISATION
Le soignant se focalise sur une seule partie du sujet en souffrance ; ce qui ressemble à traiter la maladie avant de traiter le malade.
Lorsqu’on prend en compte la plainte, il s’agit de l’expression d’une souffrance physique, la complainte étant expression d’une souffrance psychique.
3. L’ESQUIVE
Pour le soignant il s’agit du rejet de la confrontation, il n’assume pas sa propre angoisse. Le patient se sent désemparé, son angoisse augmente. Le soignant reconnaît la souffrance psychique, mais ne supporte pas l’impuissance. On parle de déphasage, de hors-sujet, de fuite de la réalité ; souvent il y a retard à la divulgation des données. Pour exemple, à la question « Vais-je mourir, que deviendront mes enfants ?», la réponse pourrait être « Combien d’enfants avez-vous ? je repasserai vous voir…»
4. LA FAUSSE RÉASSURANCE
Le soignant détient une vérité médicale que le patient soupçonne. Il crée une optimisation des résultats pour entretenir une sorte d’espoir artificiel.
Le soignant maintient le patient dans l’ignorance partielle.
Pour exemple, à la question que pose une patiente en phase terminale: « j’ai besoin de savoir où je suis », la réponse serait : « La chimio va marcher, ne vous inquiétez pas »
5. LA RATIONALISATION
Pour la patiente : il n’y a pas un mot auquel se raccrocher, peu de données explicites, le discours est hermétique et peu compréhensible pour le non-initié. Cela engendre l’accroissement du caractère occulte, énigmatique donc menaçant, de la maladie. Le soignant se retranche derrière son savoir, serait-ce l’évitement du dialogue ?
Pour exemple, une patiente de 35 ans, atteinte d’un cancer de l’utérus s’inquiète, a subi de multiples examens ; son médecin : « Vous avez un cancer de 9 cm avec infiltration des annexes par contiguïté , due à l’expansion d’un processus néoplasique… »
6. L’ÉVITEMENT
Pour illustration, le soignant rentre dans la chambre, regarde la pancarte, sans jamais croiser le regard du patient.. Le médecin s’adresse aux étudiants et pas au patient. Le soignant voit le patient comme un objet de soin nie sa présence physique et psychique, le patient est réduit à l’état de dossier.
Pour exemple, on profite du sommeil du patient pour ne pas le déranger, on fuit du regard, on évite les échanges directs…
7. LA DÉRISION
Cela consiste à s’abstraire à une véritable relation, ne pas reconnaître une souffrance banalisée. Pour exemple, une patiente avec des œdèmes importants se plaint « j’ai de l’eau dans les jambes », le Médecin lui répond « ce n’est tout de même pas la mer à boire ! ».
8. LA FUITE EN AVANT
Lorsque la menace est si proche, que le soignant ne peut se réfugier dans ses autres mécanismes de défense, ni le mensonge (radicalement opposé), ni la fausse-réassurance (qui permettrait un décalage salutaire temporaire), ni l’esquive (qui conservait une voie d’accès au dialogue), ni la rationalisation (qui autorise encore temporisation par un langage hermétique)… Avec tous ces mécanismes, les soignants sont encore persuadés d’être dans la Maîtrise, de s’être ménagé un semblant d’issue. S’alléger d’un savoir accablant se décharger de son angoisse reste difficile. Parfois, la spontanéité, les réponses concises et lapidaires sont une façon de se protéger. Le patient n’aspire qu’au partage de la souffrance, tandis que le soignant assure la rupture définitive.
9. L’IDENTIFICATION PROJECTIVE
L’identification projective serait la tentative dissoudre la distance par le soignant, le contraire de la banalisation qui est une distanciation maximale.
Le soignant se substitue au malade, il croit seul savoir ce qui est bien pour lui,
il se met à la place du patient, sans n’y être jamais ! L’investissement affectif et émotionnel du soignant, qui est à l’écoute de lui même, est exacerbé.
La description de ces mécanismes de défense des soignants n’est ni exhaustive, ni détaillée, de nombreux ouvrages y sont consacrés (Face à la maladie grave de Martine Ruszniewski*). Elle est utile à notre perfectionnement, et à l’amélioration de nos pratiques.
Si chaque soignant pouvait être conscient de ses propres mécanismes de défense face à la maladie grave, et remettre en question parfois ses attitudes spontanées, cela faciliterait souvent la relation avec les patients en souffrance.
La psychologie appliquée aux soins et aux soignants est une discipline fondamentale au bon fonctionnement de notre système de santé.
