Le Syndrome de Lynch : la prédisposition majeure au cancer colorectal

Le Syndrome de Lynch : la prédisposition majeure au cancer colorectal

Épidémiologie et Facteurs de risque du cancer colorectal

Avec plus de 43.000 nouveaux cas, le cancer colorectal (CCR) est au 3ème rang des cancers les plus fréquents chez l’homme et au 2ème rang chez la femme. En 2018, on estime à plus de 17.000 le nombre de décès lié au cancer colorectal (1). Parmi les facteurs de risques environnementaux, on retient : la consommation d’alcool, de tabac, la sédentarité, l’inactivité physique, le surpoids, l’obésité, l’alimentation avec une consommation faible en fibres et excessive de viande rouge. Plus de 9 cas sur 10 sont diagnostiqués après l’âge de 50 ans, âge à partir duquel les concitoyens français sont invités à effectuer une recherche de sang occulte dans les selles, pouvant conduire à la réalisation d’une coloscopie, dans le cadre du dépistage national organisé. L’objectif du dépistage est de détecter une lésion à un stade précoce, cancéreuse ou précancéreuse et potentiellement curable ; le traitement précoce repose sur l’exérèse endoscopique des polypes recto-coliques. Il est bien établi dans la littérature récente que le recours à la coloscopie et, si nécessaire, à la polypectomie diminue l’incidence du CCR et sa mortalité (3)

Cancer colorectal sur le plan clinique

Le cancer colorectal évolue fréquemment sans symptôme avant-coureur. Il peut être diagnostiqué devant l’apparition de signes fonctionnels digestifs (rectorragies, melæna, syndrome rectal, douleurs abdominales, modifications du transit abdominal, etc.), de signes généraux (amaigrissement inexpliqué, asthénie, fièvre, etc.), de signes physiques (masse abdominale, etc.) ou de signes biologiques (anémie, syndrome inflammatoire). Plus le CCR est diagnostiqué tôt, meilleur est le taux de survie (90 % de survie à 5 ans, pour les stades localisés).

Près de 15% des cas s’inscrivent dans un contexte familial et 5% sont liés à une prédisposition génétique (2).

Adapter sa surveillance au niveau de risque

Le syndrome de Lynch est responsable de 2,5 à 3% des CCR. Il s’agit principalement d’atteintes au niveau colon droit diagnostiquées avant l’âge de 50 ans dans le cadre d’une agrégation familiale pouvant inclure les CCR mais aussi le cancer de l’endomètre chez la femme et/ou d’autres localisations tumorales (estomac, intestin grêle, voies biliaires, voies urinaires, système nerveux…). Sur le plan constitutionnel, les mutations sur les gènes MMR (pour mismatch repair) sont responsables d’un défaut de réparation des mésappariements de l’ADN et confèrent un risque très élevé de CCR et de cancer de l’endomètre chez la femme. Sur le plan tumoral, 95% des atteintes liées au syndrome de Lynch présentent un « phénotype » évocateur avec une perte d’expression des protéines codées par ces gènes. Ces examens moléculaires sont prescrits par les chirurgiens digestifs ou gynécologiques devant tout CCR ou cancer de l’endomètre avant l’âge de 60 ans.

Les analyses tumorales restent les principales portes d’entrée diagnostiques du syndrome. Or, ces mutations sont transmises de génération en génération et une histoire familiale de CCR doit faire évoquer un sur risque. Dans ces contextes, les consultations d’oncogénétique proposent le diagnostic moléculaire du syndrome de Lynch afin d’adapter la prise en charge digestive (+/-gynécologique) des apparentés et d’optimiser le suivi chez les cas index (individus atteints dans la grande majorité des cas). Chez les individus à risque très élevé, la surveillance digestive par coloscopie est recommandée dès l’âge de 20-25 ans, sur un rythme de tous les 2 ans, avec coloration à l’indigo-carmin (modalité technique permettant d’être plus sensible lors du dépistage). Chez les femmes, une surveillance de l’endomètre annuelle est recommandée dès l’âge de 35 ans et des mesures de chirurgie préventive peuvent s’imposer après la ménopause.

En cas d’agrégation familiale sans mutation génétique identifiée, des mesures de surveillance spécifiques peuvent également être préconisées en fonction de la sévérité de l’histoire. La coloscopie reste un examen précieux car elle est à la fois diagnostique et thérapeutique en permettant dans certains cas l’exérèse de lésions précancéreuses appelées « adénomes ».

Optimiser la communication entre l’hôpital la médecine de ville

Les médecins traitants ont un rôle clé pour évaluer le niveau de risque de CCR de leurs patients (antécédents personnels et familiaux, existence ou non de symptômes), les orienter vers la bonne filière de dépistage et proposer la modalité de dépistage adaptée à leur niveau de risque.

 

Bibliographie

1.Ferlay J, Ervik M, Lam F, et al (2018). Global Cancer Observatory: Cancer Today. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer. https://gco.iarc.fr/today

2.Cancer colorectal : modalités de dépistage et de prévention chez les sujets à risque élevé ou très élevé – rapport HAS 2017. https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2017-06/dir71/fiche_memo_ccr.pdf
3. Brenner H, Stock C, Hoffmeister M. Effect of screening sigmoidoscopy and screening colonoscopy on colorectal cancer incidence and mortality: systematic review and meta-analysis, of randomized controlled trials and observational studies. BMJ 2014.

« La » médecine ou « les » médecines : un article défini qui conditionne notre regard

« La » médecine ou « les » médecines : un article défini qui conditionne notre regard

Si la médecine est définie comme l’ensemble des connaissances scientifiques et des moyens de tous ordres mis en œuvre pour la prévention, la guérison ou le soulagement des maladies, blessures ou infirmités, est-elle perçue de façon équivalente par tous ?

Emmanuel Kant a tranché, en disant au XVIIe siècle : « La médecine est un art et non une science exacte et rationnelle ».

Et dans ce cas, l’artisan (ou l’artiste) médecin est-il un scientifique avéré ?

Confronter ces points de vue nous aidera probablement à définir les contours de notre (nos) médecine(s) évolutive(s), aussi humaine que technique.

Parle-t-on encore d’une seule et même médecine ou de médecines ?

Au fur et à mesure de l’histoire, la médecine est passée d’un bricolage, parfois génial, aux promesses de l’intelligence artificielle. Plus la médecine se sophistique, plus nous sommes exigeants envers elle. Nous lui demandons parfois l’impossible et fondons tant d’espoirs sur elle, nous attendons qu’elle nous guérisse à coup sûr, qu’elle nous empêche de retomber malade et surtout qu’elle ne se trompe jamais de diagnostic voir de pronostic.

La médecine est une science, un art et une technique, dont l’objet est à la fois l’étude du corps humain et de son fonctionnement, ainsi que la conservation et le rétablissement de la santé au sens plus large.

Caractériser la médecine n’est pas si simple, tant ses actions et ses facettes se sont enrichies au fil du temps.

Regardons les actions médicales multiples qui en disent long sur la richesse de la médecine : l’étiologie étant l’étude des causes de la maladie, la pathogénie étant l’étude du mécanisme causal ; la physiopathologie signifiant l’étude des modifications des grandes fonctions au cours des maladies, la sémiologie représentant l’étude de l’ensemble des signes apparents. L’action médicale est apparentée à ce qu’on nomme la clinique, opposée souvent à la para clinique qui correspond aux résultats des examens complémentaires, voire également aux actions médicales menées par des non médecins.

Face à la complexité croissante des techniques d’imagerie notamment, il s’est même développé une sémiologie des examens complémentaires.

L’action médicale est également symbolisée par le diagnostic, qui est l’identification de la maladie, ainsi que le diagnostic différentiel étant la description des maladies comportant des signes proches et qui peuvent être confondues.

Enfin, la thérapeutique ou le traitement des maladies a largement contribué à faire gagner la médecine en efficacité, tout comme le pronostic lui a fait gagner en crédibilité.

Tenter de caractériser la médecine sous un spectre particulier serait alors réducteur, et nécessiterait d’abord d’identifier à quel pan de la médecine on fait allusion, tant sont nombreuses les façons de l’exercer.

La médecine moderne, rappelons-le, requiert un enseignement en sciences fondamentales comme l’anatomie, la biologie médicale (discipline comprenant l’hématologie biologique, la biochimie, la biologie moléculaire, la génétique, la bactériologie, la virologie, la parasitologie), la biochimie, la biophysique, la physiologie humaine, l’histologie et l’embryologie.

Après cela, on exerce différents types de médecines qu’on classe par affection (comme la cancérologie ou l’allergologie), par organe (pour exemple la cardiologie ou la pneumologie), par type de patients (citons la gynécologie ou la pédiatrie), ou encore par type de traitement (médecine d’urgence ou alors la médecine esthétique).

Serait-ce réaliste de tenter de caractériser de façon uniforme cette médecine, qui s’est complexifiée avec le temps ?

On définit souvent la médecine comme un art, c’est à dire comme une activité s’adressant délibérément aux sens, aux émotions, aux intuitions et à l’intellect. Si l’art est le propre de l’humain en tant que découlant d’une intention, pourtant cette activité n’aurait pas de fonction pratique définie, ce qui semble réducteur voire dévalorisant pour la médecine. On considère ici le terme « art » par opposition à la nature « conçue comme puissance produisant sans réflexion » et à la science « conçue comme pure connaissance indépendante des applications ».

La différence entre l’artiste à proprement parler et l’artisan (que serait plutôt le médecin) viendrait de ce qu’on appelle « artiste » un artisan dont la production est d’une qualité exceptionnelle.

La médecine est-elle une science ?

Le mot science est un terme dérivé du latin scientia (qui signifie « connaissance ») et désigne l’ensemble des  connaissances et des études d’une valeur universelle, caractérisées par un objet et une  méthode, fondés sur des observations objectives, vérifiables, ainsi que des raisonnements rigoureux.

Claude Bernard disait : “La vérité scientifique sera toujours plus belle que les créations de notre imagination et que les illusions de notre ignorance.”

La médecine fondée sur les preuves (« evidence based medecine ») est dans cette mesure une science propre, quand bien même certains lui opposent de définir des vérités toutes relatives.

Non dogmatique, la science est ouverte à la critique et les connaissances scientifiques, ainsi que les méthodes, sont toujours ouvertes à la révision. De plus, les sciences ont pour but de comprendre les phénomènes et d’en tirer des prévisions justes et des applications fonctionnelles ; leurs résultats sont sans cesse confrontés à la réalité. Ces connaissances sont à la base de nombreux développements techniques ayant de forts impacts sur la société.

La médecine entre parfaitement dans cette définition de la science, dans plusieurs de ses dimensions d’exercice.

Comme disait le professeur Lucien Israel : « La médecine est une science des pannes, celles de l’organisme humain… Mais si le médecin est un dépanneur – rien de plus, rien de moins – il est le dépanneur d’une machine dont il ne possède pas les plans »

La médecine : une science humaine ?

En France, les « sciences humaines » désignent pour le plus grand nombre les études de psychologie et de sociologie.

Les sciences humaines et sociales (SHS) forment un ensemble de disciplines étudiant divers aspects de la réalité humaine sur le plan de l’individu et sur le plan collectif ; elles regroupent de nombreuses disciplines scientifiques qui cherchent à expliquer des phénomènes dont les explications ne relèvent pas de la biophysique, mais plutôt des influences, des faits sociaux, des autres ou de l’environnement sur les actions, comportements et attitudes humaines.

Leurs domaines de recherche sont nombreux, allant de la géographie, à la psychologie sociale, en passant par la linguistique, la démographie, l’histoire, l’anthropologie ou la sociologie.

Ortigues considère qu’en parlant des « sciences de l’homme », « le mot « homme » désigne un domaine intermédiaire entre, d’une part, les sciences naturelles (biologie) et, d’autre part, les sciences abstraites du raisonnement (logique, mathématique, philosophie)». Le domaine des « sciences humaines » a selon lui « un caractère social dans la mesure où il inclut l’acquisition d’un langage et d’une culture», et « les formes sociales sont des formes mixtes qui participent à la fois de la vie et de la pensée ».

La médecine est autant une science humaine qu’elle ne se (re)pense en permanence, d’où les définitions plurielles qu’on lui prête.

Les médecins face à l’incertitude ?

(échange avec Audrey Allain, Psychologue)

Les professionnels de santé sont en permanence convoqués sur la scène de l’incertitude, interrogés dans leurs savoirs (savoir-faire, savoir-être) et parfois renvoyés à leurs propres limites (limites de la vie, limites des savoirs, limites du sens, limites personnelles).

Ce bain d’incertitude peut engendrer un climat de tension pour tous, amenant chacun à des réactions défensives d’évitement, voire agressives, avec en arrière fond, la pression d’une société qui tolère de plus en plus mal les échecs thérapeutiques, passant ainsi d’un modèle médical paternaliste à un modèle anglo-saxon plus consumériste.

Le médecin doit savoir : savoir maîtriser avec certitude les connaissances, les techniques et les thérapeutiques, mettant en œuvre ce lien étroit entre « savoir » et « pouvoir » ; tout cela en devant savoir la meilleure manière d’être écouté et être entendu par chaque patient dans sa singularité et sa culture.

L’expansion des savoirs permet un recul de l’ignorance et un accroissement des connaissances ; pourtant la médecine est en permanence soumise au doute.

Dans un registre objectif, l’incertitude désigne le caractère de ce qui n’est pas assuré, l’imprévisible, le mal connu. Elle concerne avant tout le domaine de la connaissance, théorique ou pratique, dont elle souligne la limite (l’inconnaissable) et pointe le manque (l’inconnu).

Dans un registre subjectif, elle décrit l’état d’une personne qui doute et redoute, renvoyant du même coup à des affects comme l’angoisse, l’inquiétude, la crainte ou d’autres notions comme la fragilité et la précarité. La peur est souvent corrélée à une forme de ralentissement, d’inaction, lorsqu’elle manque, ou au contraire connue pour optimiser l’action, par mobilisation des ressources, lorsqu’elle s’accroît.

Les incertitudes auxquelles les médecins font face permettent de remettre en cause toute connaissance qui se veut absolue, dans le cadre d’un scepticisme positif. Être « sceptique », c’est admettre que tout jugement doit envisager la concurrence d’une infinité de perspectives différentes.

Emmanuel Kant disait : « On mesure l’intelligence d’un individu à la quantité d’incertitudes qu’il est capable de supporter».

Cette incertitude, on peut s’y adapter, s’en accommoder, ou au contraire l’ignorer, la balayer comme une entrave à notre volonté de maîtrise, peut-être même à notre illusion d’immortalité ou de toute-puissance.

La médecine se nourrit et grandit de ses incertitudes.

L’accueil de l’incertitude en pratique est donc bien possible voire souhaitable, à condition qu’il n’y ait pas de position « intellectualiste » et toute-puissante du savoir du praticien pouvant exclure le patient de sa propre histoire, et une acceptation de ce même praticien à être interpellé dans sa personne, en contact avec sa propre vulnérabilité.

L’asymétrie de la relation médecin-patient doit donc en permanence se négocier a minima, pour que le soin puisse se dérouler et même augmenter le potentiel soignant. Cette négociation passe notamment par un accueil, une écoute active, une humilité, une disponibilité « de corps et d’esprit », un respect des subjectivités et une adaptation permanente, laissant une place au sujet malade afin d’éviter une prise de pouvoir malgré elles.

Plus que des qualités, il s’agit là d’une posture d’essence scientifique et éthique, les bases de ce que Carl Rogers nommait la « relation d’aide ».

L’incertitude reconnue ne doit pas s’inscrire dans un mouvement qui vise à disqualifier la démarche scientifique, mais comme un élément qui humanise les connaissances biomédicales parce qu’elle réintroduit l’humain et réintègre subjectivité et temporalité.

A une époque où l’on oppose différentes pratiques médicales entre elles et où l’on souhaite confronter des savoirs parfois contradictoires, il est bon de rappeler la richesse de notre médecine à multiples facettes. La diversité humaine des médecins incarne parfaitement ses différentes pratiques et enrichit les soins, plutôt qu’elle ne leur porte préjudice.

Puisse l’incertitude et le doute positif continuer d’habiter la médecine et les médecins, car comme disait Alphonse Karr : « L’incertitude est le pire de tous les maux jusqu’au moment où la réalité vient nous faire regretter l’incertitude».

Dr Alain Toledano Président de l’Institut Rafaël
Cancérologue Radiothérapeute
Président du conseil médical de l’Institut d’Oncologie des Hauts de Seine
Directeur médical de l’Institut de Radiochirurgie de Paris- Centre Hartmann

La sophrologie, maillon fort des thérapies après-cancer

La sophrologie, maillon fort des thérapies après-cancer

Qu’est-ce que la Sophrologie ?

 « L’HOMME DOIT HARMONISER LE CORPS ET L’ESPRIT » affirmait Hippocrate.

 Alfonso Caycedo, neuropsychiatre Colombien, porté par cette même conviction, a inventé le terme Sophrologie que l’on peut traduire par l’étude de la conscience harmonieuse et de l’équilibre entre le corps et l’esprit ou, plus simplement « Bien dans sa tête, bien dans ses baskets ».

Pas facile, a priori, lorsque l’annonce du cancer résonne comme une bombe. Le corps est anéanti, la tête, ébranlée.

La Sophrologie qui associe un travail du corps et de l’esprit, permet alors, grâce à la répétition d’exercices de respiration, d’exercices de relaxation dynamique et d’exercices de visualisation, d’aider le patient à reprendre le contrôle de ses émotions, se réapproprier son corps, restaurer une meilleure estime de lui afin de retrouver confiance et sérénité.

Comment se déroule une séance de sophrologie à l’institut Rafaël ?

Outre l’apprentissage et la pratique de ces exercices simples et accessibles à tous, la sophrologie, telle qu’elle est pratiquée à Rafaël, sublime la discipline.

Dès la première séance s’instaure naturellement entre le sophrologue et son patient « l’alliance », un lien invisible et intense, de confiance, d’empathie, pour former un binôme uni dans un objectif commun. Le terme alliance, par sa symbolique d’union, décrit parfaitement la nature de cette relation, humaine avant tout, qui se construit sur la base d’un contrat de partenariat entre le sophrologue et son sophronisé (terme désignant le patient), pour le guider dans l’atteinte de son objectif.

Quel est le rôle du Sophrologue ?

Le sophrologue transmet des outils, un état d’esprit, des valeurs, valorise la pensée positive qui inverse la spirale infernale des idées noires en instaurant une dynamique vertueuse.

En somatisant sur son bien-être, sur des souvenirs agréables, on réactive des sensations positives.

Par un travail sur les 5 sens, on part à la conquête de ses ressources pour les faire réémerger.  On apprend à vivre l’instant présent, seul moment qui est bien réel, le passé étant par définition derrière nous et le futur, une représentation incertaine, souvent anxiogène.

Les séances d’une durée d’une heure, dont le nombre est variable, permettent ainsi au patient de trouver son propre chemin, en toute autonomie.

Le sophrologue est « un passeur », un « agent de voyage bienveillant » qui par son écoute active, sans aucun jugement, favorise et accélère les prises de conscience de ses patients.

Un travail en profondeur sur les ressentis corporels

Les transformations passent par un travail d’initiation à l’écoute des ressentis corporels. Le patient se reconnecte à son corps, un corps parfois meurtris par les traitements, qu’il a laissé de côté, ne le reconnaissant plus. Apprendre à reconnaître les sensations de son corps c’est reconnaître son existence et le considérer comme son allié, se le réapproprier tel qu’il est pour l’aimer ainsi.

Un travail d’équipe pour un résultat optimum

Les sophrologues de l’Institut Rafaël œuvrent, main dans la main avec toute l’équipe soignante, médecins, para- médicaux, nutritionnistes, art-thérapeutes, musico-thérapeutes… Le patient se sent ainsi pris en charge, entouré comme dans un cocon, une famille. Il est écouté et pas seulement entendu, par un personnel compétent et attentionné, il n’est plus seulement une maladie dont on soigne les symptômes, mais un Être humain à part entière, avec ses peurs, ses doutes, ses valeurs, et ses problèmes (dont nombre sont totalement indépendants de sa maladie). Il bénéficie d’un parcours de soins individualisé après cancer, parfaitement adapté à ses besoins avec différents thérapeutes. Le choix et la synergie de ces soins, renforcent et démultiplient les bienfaits constatés et évalués sur les patients.

Une évaluation systématique et normée de l’efficacité des soins

Il n’y a pas d’avancement sans évaluations, c’est pourquoi tous les patients remplissent lors de la première et la dernière séance un questionnaire d’évaluation très détaillé (une cinquantaine de questions) permettant de mettre en évidence le chemin parcouru et les progrès effectués. Les résultats très positifs de ces évaluations depuis l’ouverture de l’Institut démontrent à quel point une prise en charge globale du patient et non de sa maladie, sont essentiels à sa reconstruction en tant qu’individu.

Des résultats avérés

Quelques exemples de retours de patients en fin de parcours de soins :

 «Je me sens beaucoup plus solide et  j’ai à nouveau confiance en moi, j’ai envie d’aller vers les autres »

« J’ai l’impression à chaque fois de gravir une nouvelle marche et de retrouver le goût à la vie »

« Je me sens pleine de force et d’énergie ».

« Je sais maintenant que je peux faire de nouveaux projets »

« je veux m’investir au sein de l’Institut Rafaël afin de rendre un peu de ce qu’on m’a donné et je vais faire la formation de patient-partenaire »

« Ici, tout le personnel est bienveillant on n’a pas l’impression d’être personne »

Karine Elkouby

Sophrologue à l’Institut Rafaël

Guérir les cancers faiblement métastatiques : mythe ou réalité de l’Histoire ?

Guérir les cancers faiblement métastatiques : mythe ou réalité de l’Histoire ?

Tel était le passionnant sujet de la session inaugurale du 61e congrès d’oncologie radiothérapie à Chicago le 15 septembre 2019, sur lequel ont planché dix mille cancérologues.

Il faut dire que le cancer testiculaire métastatique était jusqu’alors l’un des seuls réputés pouvoir guérir complètement sous traitement bien conduit. Les cancérologues en activité ont construit leur imaginaire chez les patients atteints de métastases de tumeurs solides, uniquement autour de traitements palliatifs et d’objectifs de prolongation de survie.

Si à la fin du 19e siècle, le courant philosophique médico-chirurgicale que portait Sir W. Halstead prônait des chirurgies mutilantes et élargies des cancers, c’était que la vision du cancer était perçue comme une maladie locale, avec propagation tumorale de proche en proche, souvent médiée par le cheminement au sein des voies lymphatiques et leurs ganglions.

Dans les années 1980 (celles où la plupart des cerveaux des cancérologues contemporains se sont forgés), le mouvement philosophique médicale conduit par le professeur B. Fisher voyait plutôt les cancers comme des maladies générales (systémiques), empruntant la voie sanguine, qui nécessitaient donc des traitements médicamenteux diffusant dans tout l’organisme plutôt que des chirurgies mutilantes.

Ce courant de pensée a permis de développer de très nombreuses recherches sur les chimiothérapies, qui n’ont eu de cesse de s’étoffer, depuis les sels de platine aux dérivés des écorces ou des aiguilles de l’if (taxanes) en passant par des substances issues d’éponges marines (eribuline)…

Ces médicaments de chimiothérapie, administrés seuls ou en association, ont tenu le haut de l’affiche des innovations pendant près de 40 ans, et ont permis de soulager les patients et rallonger leur vie, voir prévenir les rechutes de millions d’entre eux.

D’autres principes actifs ont émergé pour étoffer l’arsenal thérapeutique, comme les hormonothérapies d’ancienne ou de nouvelle génération ; les thérapies ciblées, dont la centaine de nouvelles molécules utilisées cette dernière décade, cible des « serrures » à l’intérieur ou à l’extérieur des cellules cancéreuses pour inhiber leur développement. L’avènement de ces thérapies ciblées nous a fait comprendre que traiter la tumeur était au moins aussi important que d’impacter son environnement, la bataille se gagnant en considérant toute l’intelligence de cet ennemi multiforme qu’est le cancer.

La découverte de l’angiogénèse, processus consistant à fabriquer des néo-vaisseaux sanguins, servant à alimenter les tumeurs en oxygène et nutriments et à leur permettre de grossir et métastaser ; l’étude de la matrice tissulaire au sein de laquelle les tumeurs poussent et avec laquelle elles dialoguent ; la percée des connaissances en immunologie permettant de bloquer les signaux qu’adressent les tumeurs au système immunitaire pour être « tolérées » par l’organisme, ayant alors conduit à l’émergence révolutionnaire des immunothérapies…autant de progrès portent maintenant l’espoir de guérison, et améliorent au passage nos connaissances à propos de cancers aux formes multiples.

La biologie et la génétique ont permis de mieux comprendre la programmation des tumeurs ainsi des nouveaux mécanismes de diffusion cancéreuse (autour des nerfs et des vaisseaux sanguins par exemple) ; et l’imagerie médicale a affiné sa capacité de détection des tumeurs métastatiques à un stade précoce.

En 1995, les professeurs Hellman et Weinchselbaum ont identifié l’entité « maladie oligométastatique », ce qui veut dire avec un taux peu élevé de métastases, donnant lieu à une approche biologique et clinique différentes, ainsi qu’à de nouvelles perspectives thérapeutiques. Ne plus se contenter « d’endormir » les quelques métastases visibles, mais plutôt tenter de « détruire » définitivement leurs souches à tout jamais : tel est notre nouvel enjeu en 2019.

Peut on s’autoriser à penser alors guérir ces patients atteints de maladie métastatiques ?

En combinant ces innovations médicamenteuses empêchant la diffusion des cancers, à l’utilisation des thérapies locales de pointe que sont la chirurgie mini-invasive et la radiothérapie stéréotaxique ou radiochirurgie, nous avons des armes nouvelles pour améliorer nos ambitions curatives vis à vis des maladies oligométastatiques.

En effet, l’utilisation des robots et de l’intelligence artificielle permet une action ablative ou destructrice des métastases, autant que de la tumeur primitive, avec très peu de toxicités pour les patients.

Le rapport bénéfice-risque de ces nouveaux traitements a révolutionné la prise en charge des patients métastatiques, pour un coût acceptable, à conditions de traitements accessibles.

Enormément de patients avec des progressions métastatiques en faible nombre ont déjà bénéficié de ces approches combinées médicamenteuses et thérapeutiques locales, et n’ont plus jamais rechuté…

La sélection des patients et le recul sont nécessaires pour identifier de nouvelles approches thérapeutiques.

Comme St Exupéry disait « en ce qui concerne l’avenir, l’essentiel n’est pas de le prédire mais le rendre possible », nous disons « l’espoir ôte la souffrance, nous devons continuer de le cultiver ».

Docteur Alain Toledano et Professeur David Khayat

Cancérologues, Institut Rafaël- Institut de cancérologie Hartmann, Levallois

Radiothérapie : idées reçues relatives à l’inflammation de la peau (radiodermite) secondaire

Radiothérapie : idées reçues relatives à l’inflammation de la peau (radiodermite) secondaire

La radiothérapie, comme d’une façon générale tout ce qui a trait au nucléaire, véhicule beaucoup de préjugés voire de fantasmes.

La consultation d’annonce a pour but de l’expliquer aux patients. On détaille alors

  • le principe, c’est-à-dire le bénéfice attendu du traitement
  • Les modalités, c’est-à-dire la façon dont elle est préparée puis administrée.
  • les possibles effets indésirables.

Un des effets secondaires principaux de la radiothérapie des cancers des voies aérodigestives supérieures et du sein, est la radiodermite.

Nous consacrerons deux chapitres à en expliquer plus en détails que :

  • La radiothérapie ne brûle pas
  • La radiodermite n’est pas un coup de soleil

Puis nous expliquerons les raisons pour lesquelles l’Institut Rafaël n’a pas de coupeurs de feu (pour éviter la radiodermite) dans ses rangs et enfin donnerons des pistes sur les actions à proposer pour éviter la radiodermite ou pour en limiter les effets : PhotoBioModulation & Co.

La radiothérapie ne brûle pas

Un des préjugés les plus tenaces qui concernent la radiothérapie est de penser qu’elle vise à « brûler » les cellules cancéreuses. Le mécanisme de la radiothérapie n’est pas thermique ! Si un volume d’eau était exposé à la dose délivrée au cours d’un traitement entier, il n’y aurait pas d’augmentation significative de sa température. La radiothérapie utilise à des fins thérapeutiques des rayonnements ionisants, c’est-à-dire qui enlèvent ou rajoutent un électron à des atomes ou à des molécules (ions positifs ou négatifs). La ionisation concerne en premier lieu les molécules d’eau, prépondérantes dans l’organisme. Cette hydrolyse de l’eau génère des radicaux libres qui vont endommager les très longues molécules d’ADN, présentes à l’intérieur de chacune des cellules nucléés.  Les cellules saines sont capables de repérer ses altération et soit les réparer, soit induire un « suicide » de la cellule concernée, appelé apoptose (terme emprunté au domaine botanique qui définit la chute programmée des feuilles en automne, visant à éviter une consommation énergétique trop importante au moment où la photosynthèse devient moins performante et donc sauver la plante toute entière).

La radiodermite n’est pas un coup de soleil

L’un des effets indésirables secondaires de la radiothérapie, au niveau cutané, est l’inflammation.

L’analogie avec un « coup de soleil » est souvent faite. Elle permet d’anticiper ses effets, décrits comme les symptômes cardinaux de toute inflammation : la rougeur, la tuméfaction, la chaleur et parfois la douleur. Cette image de « coup de soleil » prête cependant à confusion, notamment en ce qui concerne les facteurs de risque d’apparition et de sévérité des symptômes de l’inflammation. La différence la plus criante est le phototype. Il a ainsi été montré dans plusieurs études que la propension à développer un coup de soleil était associée à un risque moindre de développer une radiodermite[1]. Inversement, les populations mates de peau et a fortiori à la peau noire, étaient plus susceptibles de subir les désagréments d’une inflammation cutanée induite par les radiations ionisantes[2].

Les raisons pour lesquelles l’institut Rafaël n’a pas de coupeurs de feu (pour éviter la radiodermite) dans ses rangs

Rares sont les consultations d’annonce de la radiothérapie au cours desquelles le sujet des coupeurs de feu n’est pas abordé. En tout cas en ce qui concerne les radiothérapies pourvoyeuses de radiodermite, cette inflammation cutanée induite par les radiations ionisantes : celles du cancer du sein, des cancers des voies aéro digestives supérieures et bien sûr des cancers de la peau. Il est presque à parier que les personnes qui n’en parlent pas le font par discrétion vis à vis du radiothérapeute, représentant de la médecine occidentale, cartésienne et peu encline à des fantaisies obscurantistes.

En fait certains radiothérapeutes témoignent d’une ouverture d’esprit en termes de médecine parallèle qui pourrait apparaître louable ; allant jusqu’à faire rentrer les coupeurs/barreurs de feu et autres magnétiseurs dans les services de radiothérapie.

L’institut Rafaël n’a pas fait ce choix.

En préambule, il ne s’agit pas ici de préjuger des motivations, de la bonne foi ni du talent des coupeurs de feu mais d’établir certains principes de la médecine fondée sur les preuves. La preuve en médecine peut (et d’ailleurs souvent se limite à) n’être qu’une démonstration d’une différence statistiquement significative entre la population ayant reçu un traitement I (dit innovant) par rapport à une population témoin ayant reçu un traitement S (ou standard, qui peut aussi être l’absence de traitement) pour peu que les deux populations aient été constituées par un mécanisme de tirage au sort appelé aussi randomisation (de l’anglais « at random » qui signifie de façon aléatoire). Cette preuve est alors empirique ; il n’est pas nécessaire de comprendre les mécanismes de l’action dont on cherche à évaluer l’effet. A contrario la compréhension fine d’un mécanisme d’action ne permet pas de faire l’économie d’études randomisées[3]. Les exceptions à la règle sont (comme pour toute bonne règle) rares comme par exemple la compréhension la poussée d’Archimède qui rend superflues des études randomisées poussées avec tirage au sort pour déterminer quels bateaux auront ou non des bouées de sauvetage) de faire l’économie d’études randomisées.

Ici apparaît la première lacune de la théorie de l’efficacité des coupeurs de feu. Nous n’avons pas d’étude rigoureuse qui nous apporterait cette preuve statistique de l’existence d’un effet de leur action par rapport à un standard qui serait de ne pas imposer de mains sur la peau ou une photo de la personne qui reçoit ou va recevoir la radiothérapie.

Il faudrait d’ailleurs en toute rigueur parler des effets (au pluriel) ; l’observation honnête et objective d’un traitement montre quasi systématiquement qu’on peut espérer des effets positifs (bénéfices) mais aussi exposer les patients à des effets indésirables ou à des complications (toxicité). L’évaluation de ce rapport bénéfice toxicité est ainsi l’une des difficultés de la décision thérapeutique.

Penser que le recours à un coupeur de feu ne peut pas « faire de mal » signe la quasi-certitude que l’on aurait de l’absence d’effet des mains se promenant à quelques centimètres de la peau ou de la photo. N’y a-t-il pas un risque de diminution de l’efficacité de la radiothérapie si le coupeur de feu « enlève » trop d’énergies responsables de l’inflammation de la peau ? Cela ne peut-il pas induire chez certaines personnes, peut être caractérisées par une tranche d’âge, des pathologies associées ou des traitements concomitants, des effets indésirables ?

La bonne foie des coupeurs de feu repose donc exclusivement sur le bouche à oreilles. La réputation se fait par des clients dont la grande majorité n’a pas d’autres expériences de la radiothérapie. Quels en sont les effets habituels ? Quelle est le lien habituel entre douleur et rougeur de la peau ? Combien de temps durent habituellement les symptômes ? Cette difficulté à définir la norme rend l’évaluation de l’action du coupeur de feu ardue, voire impossible.

L’observation assez paradoxale (cf chapitre précédent), voire parfaitement contre intuitive, qui témoigne de la bonne tolérance des personnes au phototype clair peut expliquer en partie pourquoi les hommes et les femmes à la peau, aux yeux et aux cheveux très clairs sont facilement convaincus par l’efficacité d’une mesure de protection vis à vis de la radiodermite qui n’aurait probablement pas mieux fait que l’absence de toute mesure. Par ailleurs le lien, ténu, entre rougeur de la peau et douleur est souvent très différent de celui auquel le vrai coup de soleil nous a habitué. Enfin, les effets de la radiothérapie sont souvent déroutants par leur fugacité.

Enfin, imaginons qu’un coupeur de feu, à la réputation hors paire, se soumette à l’évaluation aveugle d’une étude randomisée bien faite (étude en double aveugle où ni l’évaluateur ni le patient ne sont informés du traitement reçu) et apporte la preuve de l’efficacité de son art (au prix d’une innocuité mesurée). En quoi cette démonstration ferait-elle loi pour les autres coupeurs de feu ? Se porterait-il garant d’une capacité comparable chez ses confrères ? D’ailleurs de quelle confrérie s’agirait-il ? Qui en définirait l’appartenance ? Quelles épreuves permettraient d’en donner l’accès ? Quels enseignements seraient les pré requis nécessaires (ou suffisants) ?

En conclusion, la circonspection est de mise. Une circonspection qui, en toute rigueur, ne devrait pas se cantonner à un « ça ne peut faire de mal qu’au porte-monnaie » mais qui, par une étroitesse d’esprit coupable, souvent s’en satisfait.

Les actions à proposer pour éviter la radiodermite ou pour en limiter les effets : PhotoBioModulation & Co

Si l’on ne recourt pas aux soins d’un coupeur de feu (Les raisons pour lesquelles l’Institut Rafaël n’a pas de coupeurs de feu (pour éviter la radiodermite) dans ses rangs), que faut-il alors faire pour prévenir l’apparition d’une radiodermite ?

La première chose est de suivre les recommandations hygiéno-diététiques (fiche information peau et radiothérapie) remises au cours de la consultation d’annonce.

Fiche conseil peau radiothérapie HORG

La deuxième est le recours à la photobiomodulation. Il s’agit d’un traitement développé en 1967, qui aide à réduire la douleur et l’inflammation et à favoriser la cicatrisation des tissus exposés aux radiations ionisantes.  Elle agit en améliorant la production d’énergie dans les cellules en stimulant leurs mitochondries qui peuvent absorber cette lumière et l’utiliser pour augmenter la production d’énergie (ATP) et réduire les radicaux libres (ROS) responsables de l’inflammation et de la mort cellulaire.  Dans ces circonstances, les mitochondries activées réparent les cellules et aident à la restauration des tissus  Les effets secondaires du patient diminuent voire disparaissent.   Cette percée médicale a fait l’objet de nombreuses études qui ont amené  la MASCC (Multinational Association of Supportive Care in Cancer) et le National Institute for Care Excellence (NICE) du Royaume-Uni à recommander la PBM comme traitement standard pour tous les patients qui développent ou qui risquent de développer une radiomucite.

Photo-Bio-Modulationradiothérapie Photo Bio Modulation

 

L’institut Rafaël s’est doté d’une unité de Photo Bio Modulation (PBM) avec l’ATP 38 de la société Biotech adapté à la radiodermite et enrichira prochainement son offre de soin après cancer avec un module adapté à la prévention de la mucite ORL.

Références et sources

[1] Yamazaki J Radiat Res 2011

[2] Meghrajani et al Expert Review of Clinical Pharmacology 2016 ; Ryan BJC2007

[3] L’article de Djulbegovic et al dans Nature 2013 observent que seulement un peu plus de 50% des 860 études randomisées (plus de 350.000 patients) retrouvent une efficacité du traitement innovant meilleure que celle du traitement standard. Cet équilibre définit la notion anglo-saxonne d’equipoise qui justifie de soumettre à la rigueur des études randomisées tous les traitements, même ceux présentant un rationnel scientifique important.

Le catastrophisme dans tous ses états

Le catastrophisme dans tous ses états

Douleur et catastrophisme chez l’adulte

Dr Jacques WROBEL
Jacques WROBEL
Anesthésiste-réanimateur
Consultations de la douleur, Hôpital Européen Georges Pompidou, 75015 Paris
et American Hospital of Paris, 92200 Neuilly

Le catastrophisme est un comportement que l’on rencontre fréquemment en consultation chez des patients douloureux chroniques. Cet état d’anxiété, dont on sait maintenant qu’il peut intensifier notablement l’état de souffrance, est d’autant plus souvent retrouvé qu’il est plus systématiquement recherché. Le catastrophisme fait dorénavant l’objet de centaines de publications dans différents domaines d’application. Dans cet article, c’est volontairement que nous ne traiterons pas du catastrophisme chez l’enfant ou l’adolescent, pas plus que dans le cadre de la relation parents-enfants

Historique du concept de catastrophisme

Historiquement, l’idée de catastrophisme a été conceptualisée par Albert Ellis dans le cadre de sa thérapie rationnelle émotive, puis elle a été immédiatement utilisée par Aaron Beck et al. qui, en 1961, a dressé et publié une approche thérapeutique de la dépression (1) . Un travail de Lefebvre (13), en 1981, a démontré chez des patients présentant une douleur lombaire, que les patients déprimés faisaient plus d’erreurs cognitives dysphoriques que les patients non déprimés. L’humeur dysphorique peut se traduire par la dépression, la tristesse, le désespoir et l’irritabilité. En 1989, Francis J. Keefe (10) a abordé ce sujet chez des patients porteurs d’arthrite rhumatoïde. Il utilisait alors le Cognitive Evaluation Questionnaire (CEQ) basé sur sept groupes d’items. Une autre grille, le Pain Management Inventory (PMI) avait été étudié par Braun et Nicassio à partir de 1987. Une échelle différente, le Coping Strategy Questionnaire (CSQ), avait été utilisée dès 1983 par Rosenstiel et Keefe (19) dans une version en 50 items, de types cognitifs et comportementaux, afin d’aider le patient à faire face à sa douleur. Parmi les nombreux critères cognitifs se trouvait le catastrophisme. Mais l’objet de cet outil était principalement de donner au médecin et à son patient des informations afin que ce dernier puisse mieux faire face à sa propre douleur. Trop complexe à utiliser, une réduction à 27 items (le CSQ-R) a été tentée plus tard, mais sa validation a posé quelques problèmes. François Boureau (3) a écrit en 1999 à propos du CSQ : « Différents travaux ont observé un lien entre les scores de catastrophisme et les niveaux de dépression et/ou d’incapacité. Certaines études incitent à penser que le catastrophisme serait une variable intermédiaire entre le facteur dépression et la composante affective de la douleur (et non sensorielle). Dans une perspective cognitive, la mise en évidence d’un schéma cognitif comme le catastrophisme est plutôt appréhendé a priori comme une variable intermédiaire déterminant les réactions émotionnelles associées. Si les données de la littérature permettent d’établir des liens sous la forme de corrélation statistique, il faut garder à l’esprit qu’une corrélation n’établit pas un lien de causalité ». Michael J Sullivan, professeur de psychologie de l’Université Mac Gill de Montréal, est à ce jour l’auteur qui, avec ses équipes, a le plus investigué l’association du catastrophisme et de la douleur. Dans une étude originale publiée dans Pain en 1995 23, Sullivan a tenté d’évaluer chez 80 patients volontaires le niveau de contribution de différents aspects d’une pensée catastrophiste tels que « Helplessness, Magnification, Rumination », que l’on peut traduire en français par Vulnérabilité, Exagération, Rumination. Il utilise alors le questionnaire de Mac Gill (MPQ) et introduit pour la première fois un questionnaire nouveau, fruit de recherches personnelles, le Pain Catastrophizing Scale (PCS). L’étude montre que le PCS est corrélé de façon significative avec la dimension affective du MPQ et les résultats y sont discutés en termes de mécanismes liant la pensée catastrophiste avec la dimension douloureuse. Une autre étude portant sur 86 sujets souffrant de lésions légères du cou, des épaules ou du dos, après un accident du travail ou un accident de la voie publique a été publiée par ce même auteur en 1998 (24). L’instrument de mesure utilisé était le PCS. L’étude a démontré que l’évaluation du catastrophisme a permis une prédiction du handicap et ce de façon indépendante de la dépression et de l’anxiété. Le critère « rumination » s’est montré l’élément de prédiction le plus marquant du handicap inhérent à la douleur. Dès lors, le PCS va prendre rapidement une place prépondérante dans le cadre des évaluations menées sur le catastrophisme. Selon une étude menée par PubMed en 2008 et utilisant comme mots-clés « catastrophisme » et « douleur », on est passé de quelques publications dans les années 80, à 50 publications dans les années 90 et à 350 publications entre 2000 et 2008, soit une augmentation exponentielle. Plusieurs centaines ont suivi depuis. Les principales seront évoquées dans les chapitres suivants.

Clinique

Le catastrophisme se définit comme une attitude mentale exagérément négative, qui se construit durant une expérience en cours ou future de la douleur, selon Sullivan en 2001 (25). Le catastrophisme, ou dramatisation, est une réponse cognitive et affective qui repose sur une expression inadéquate de la douleur. Il se caractérise par une focalisation exclusive du patient sur les aspects aversifs et négatifs de son expérience douloureuse. Il s’exprime le plus souvent par une attitude de rumination du patient sur sa propre douleur associée à un vécu véritablement obsessionnel de son propre état. Le catastrophisme entraîne une amplification de l’intensité de la douleur, des comportements douloureux, de la détresse émotionnelle, des évitements, du handicap et des prises médicamenteuses. Le catastrophisme est corrélé à d’autres variables qui influencent la douleur telles que la dépression, l’incapacité, l’algophobie, la kinésiophobie (peur du mouvement) et l’évitement (30). L’attitude la plus souvent retrouvée, chez les patients porteurs de douleurs chroniques, se manifeste par la recherche auprès des autres d’une attitude empathique, d’une attention particulière, sans objectif de diminution de la douleur. Celle-ci se fait au détriment d’une attitude plus positive de « coping » (que l’on peut traduire par « gérer » ou « faire face ») qui est destinée à mieux affronter et à mieux composer avec la douleur elle-même. De plus, les pensées catastrophistes semblent liées à une incapacité à faire usage de la distraction ou des émotions positives en tant que moyen de faire face à la douleur.

Modèle cognitivo-comportemental de la peur liée à la douleur

Si la douleur, causée par une lésion ou un effort, est interprétée comme menaçante (catastrophisme vis-à-vis de la douleur), la peur liée à la douleur progresse. Cela conduit à un évitement/échappement, suivi d’une incapacité, d’un abandon et d’une dépression, responsables d’une persistance des expériences douloureuses et donc d’un cercle vicieux de peur et d’évitement croissants. Dans un modèle « peur-évitement », J. Vlaeyen suggère qu’il y a deux réponses comportementales différentes à la douleur : l’affrontement et l’évitement (Figure 1). Il s’agit de deux voies possibles par lesquelles les patients peuvent se trouver entraînés dans une spirale descendante d’évitement croissant, d’incapacité et de douleur. L’interprétation catastrophique de la douleur est responsable d’une peur, elle-même à l’origine de comportements de recherche de sécurité qui sont adaptés en cas de douleur aiguë, mais deviennent contreproductifs par la suite. En effet, une vision négative de la douleur initie la peur liée à la douleur, ce qui amplifie l’expérience douloureuse. L’hypervigilance qui en découle correspond à une conduite de sécurité destinée à contrôler l’impact de la douleur ou de la lésion. Selon Vlaeyen, « ces conduites peuvent à long terme entraîner des croyances dissociées des réalités de chaque expérience douloureuse qui, par ailleurs, sont à la base de désocialisation (31, 32) ». Ainsi, les croyances des patients au sujet de la douleur (son caractère contrôlable, prédictible, handicapant, etc.) et les moyens qu’ils utilisent pour y faire face, influencent leurs perceptions des caractéristiques spécifiques de la douleur (dont son intensité) et leur fonctionnement psychosocial.

« Docteur, vous êtes mon dernier espoir! »
Le catastrophisme reflète la façon dont chaque individu est capable d’expérimenter sa douleur. Toutefois, les personnes sujettes au catastrophisme s’expriment par un verbatim qui est assez souvent reproductible :
• rumination sur leur douleur: « Je ne peux m’empêcher de penser combien cela me fait mal»
• exagération de leur douleur: « Je crains que quelque chose de sérieux arrive »
• vulnérabilité devant leur douleur: « Je ne peux rien faire pour améliorer ma douleur »

Le pain catastrophizing scale (échelle de pensée catastrophique)

Pensée catastrophique schémaMichael J. Sullivan a proposé dès 1995, avec James U. Bishop, une échelle en treize items permettant d’identifier et de quantifier l’importance du catastrophisme chez un patient douloureux : le Pain Catastrophizing Scale (PCS). Instrument de mesure à part entière, il a fait l’objet préalablement d’une validation en clinique sur des groupes de sujets sains. Selon Sullivan 23, le PCS (Figure 2) peut être complété en moins de cinq minutes et donc facilement intégré dans une pratique clinique standard. Il propose une liste de treize items. Trois sous-groupes regroupent les critères liés à la rumination (items 8,9,10,11), l’exagération (items 6,7,13) et la vulnérabilité (items 1,2,3,4,5,12). Il est demandé aux patients d’évaluer leur expérience personnelle grâce à une cotation en cinq points, de 0 à 4. Le score final peut donc varier de 0 à 52. Selon l’auteur, après des validations multiples de son échelle, un score de PCS de 30 ou plus représente un niveau clinique pertinent de catastrophisme. Pour cette équipe, l’augmentation du score de la PCS indique une progression notable de la pensée catastrophiste du patient. Il cite des recherches qui ont montré que le PCS a une bonne fiabilité (alfa = 0,87), une bonne validité et que des scores élevés indiquent une mauvaise évolution potentielle de la douleur. Il évoque également des recherches qui auraient montré que le score de 20 constitue déjà un seuil de détection des patients à risque. Le questionnaire PCS permet à chaque patient de réfléchir et de répondre sur ses sensations et son état d’esprit lorsqu’il souffre. Compléter un questionnaire aussi spécifique que le PCS constitue donc selon l’auteur une autre façon d’évaluer ses douleurs. Il existe également une échelle de catastrophisme destinée au conjoint du patient et aussi une échelle plus spécifique de l’enfant, développées ultérieurement par ce même auteur et son équipe. Ainsi, le PCS est et reste aujourd’hui l’échelle de référence. Traduite en vingt langues, elle a été, selon son initiateur, utilisée à ce jour dans plus de 600 études scientifiques.

échelle pensée catastrophique

Variations cliniques

Ce qui prédispose au catastrophisme chez certains patients confrontés à une douleur aiguë ou chronique demeure relativement mal connu. Il a toutefois été démontré par Buer & Linton en 2002 que le catastrophisme est un facteur individuel qui existe chez des personnes qui ne vivent pas un état de douleur chronique (4). Par conséquent, on peut penser que le catastrophisme est une prédisposition, une vulnérabilité latente, qui existe chez des personnes en bonne santé, futurs patients douloureux.

Selon l’âge

Selon Ruscheweyh, l’âge affecte le catastrophisme car la régulation des émotions se modifie durant la vie. Dans un souci de cohésion, nous avons décidé de n’étudier que l’adulte dans cet article.

Selon le sexe

Si certains auteurs ont conclu que les femmes communiquent plus que les hommes de façon catastrophiste (Sullivan, 2000), d’autres n’ont pas retrouvé dans leurs études le sexe comme étant une variable discriminante (28bis).

En période de grossesse

Olson a étudié en 2012 le lien éventuel entre catastrophisme et douleur lombopelvienne pendant et après la grossesse16. Le PCS a été évalué entre la 19e et 21e semaine, entre la 34e et la 37e semaine et durant les 6 mois de post-partum chez 242 femmes enceintes. Le catastrophisme lié à l’état de grossesse semble être associé avec la survenue de douleurs lombo-pelviennes et agir négativement sur la récupération physique.

Selon l’écoute du conjoint

Une étude consacrée à la relation au sein du couple autour du catastrophisme et de l’évolution de la douleur a été menée par N. Gauthier du département de psychologie de l’Université de Montréal. Cinquante-huit couples ont été inclus. Les patients douloureux chroniques ont été filmés alors qu’ils soulevaient une série de poids assez lourds. Puis, leurs conjoints étaient invités à regarder cette vidéo et à répondre à un questionnaire proche du PCS au sujet de la douleur de leurs partenaires. Les scores ont été divisés en quatre groupes. L’analyse révèle que les patients « haut catastrophisme », en couple avec un conjoint côté « bas catastrophisme », ont eu un comportement plus douloureux que les autres patients. Ceci suggère que les patients douloureux chroniques « haut catastrophisme » doivent sur-exprimer leur douleur de façon à compenser la tendance de leurs conjoints « bas catastrophisme » à sous-estimer la sévérité de leur expérience douloureuse (7) .

Selon la pathologie

  • La fibromyalgie: Pour Morris (15), le catastrophisme serait chez les patients présentant une fibromyalgie un élément prédictif clé d’une mauvaise adhésion au traitement. L’auteur développe et teste à Cape Town, en Afrique du Sud, le VRET (Virtual Reality Exposure Therapy), programme destiné, à travers des exercices en relation avec le catastrophisme à traiter les patients fibromyalgiques. Deux protocoles contrôlés sont en cours utilisant l’IRM-fonctionnelle. À ce jour, le VRET a déjà montré son intérêt dans le traitement de différentes sortes de phobies comme la peur en avion ou la crainte des araignées.
  • Le cancer : Les aspects émotionnels provoqués par la découverte et l’annonce d’un cancer, quelle qu’en soit la localisation, ne sont nullement étrangers à l’expression de la douleur lorsqu’elle se manifeste. On sait que la douleur cancéreuse peut modifier la qualité de vie à la fois physiquement (sentiment d’affaiblissement), psychologiquement (sensation d’être dépassé), socialement (tendance à l’isolement) et même spirituellement. Les causes de ces douleurs sont multiples, liées à la tumeur qui peut être invasive ou compressive, aux métastases dont les localisations peuvent être multiples et très douloureuses, mais aussi aux traitements chimiothérapeutiques dont plusieurs ont des effets indésirables importants de type neuropathique. Selon Sullivan, les souffrances qui sont engendrées par les douleurs neuropathiques démoralisent les patients parce qu’elles sont difficiles à traiter. Un accompagnement psychologique doit être proposé, parfois avec insistance.
  • En post-opératoire : Il est admis que la douleur aiguë post-opératoire mal anticipée peut passer à la chronicité. Le catastrophisme constitue alors un élément péjoratif supplémentaire, la transition de la douleur aiguë vers la douleur chronique post-opératoire semblant facilitée par l’augmentation du catastrophisme. Theunissen et al a mené et publié une méta analyse basée sur les thèmes de l’anxiété et du catastrophisme en pré opératoire associés à des douleurs chroniques post-opératoires (DCPO). Vingt-neuf études publiées entre 1958 et 2010 ont été incluses dans cette revue. Seize ont montré une significativité entre anxiété et catastrophisme et le développement de douleurs chroniques postopératoires. Le pourcentage d’études statistiquement significatives a été de 67 % pour la chirurgie orthopédique et 36 % pour les autres types de chirurgie. Ces études montrent le rôle de l’anxiété et du catastrophisme dans le développement de la DCPO. L’évaluation systématique de l’anxiété pré-opératoire est alors recommandée.

Une étude épidémiologique prospective menée dans deux hôpitaux majeurs londoniens sur des patients en chirurgie cardiaque a été menée par Reenam S. Khan et publiée en 2012. Le but était d’étudier l’impact à court terme du catastrophisme, de l’anxiété et de la dépression sur la douleur post-opératoire. Soixante-quatre patients ont rempli le PCS, l’hospital anxiety and depression scale et le verbal rating scale, en préopératoire et à la 48e heure post-opératoire ainsi que d’autres variables. La douleur post-opératoire était prédictible en fonction de l’intensité déclarée dans les scores en pré-opératoire. L’auteur conclut que le catastrophisme peut être prédictif de la douleur post-opératoire, indépendamment de la présence d’anxiété ou de dépression11. Cette prédictibilité est confirmée par une étude de Masselin-Dubois et al. (2013) sur 189 patients (arthroplastie du genou, chirurgie du cancer du sein) utilisant plusieurs échelles, qui montre qu’anxiété et exagération constituent des facteurs favorisant la chronicisation de la douleur postopératoire (14bis). Clarke a étudié l’effet de la gabapentine sur l’anxiété et le catastrophisme pré opératoire avant une chirurgie majeure dans une étude prospective randomisée portant sur 50 femmes. Les patientes du groupe actif ont reçu 1200 mg de gabapentine en pré-opératoire versus placebo. Avant administration, le niveau d’anxiété a été mesuré, entre autres, avec une PCS et le Pain Anxiety Symptoms Scale-20. L’administration de 1200 mg de gabapentine a réduit les différents scores et l’anxiété pré-opératoire (5). On sait aussi que l’injection de kétamine après l’induction anesthésique est également efficace pour prévenir une possible hyperalgésie post-opératoire.

Aspects neurophysiologiques

Déjà en 2004, Gracely a montré sur une série de 29 patients fibromyalgiques sélectionnés à l’aide d’échelles adaptées, que le catastrophisme, indépendamment de la dépression, est associé de façon significative avec une augmentation de l’activité cérébrale des territoires relatifs à l’anticipation de la douleur (cortex frontal médian, cervelet), à l’attention à la douleur (cortex cérébral antérieur, cortex dorsolatéral préfrontal), à l’aspect émotionnel de la douleur (claustrum) et au contrôle moteur. Ces résultats étayent l’hypothèse selon laquelle le catastrophisme a une influence sur la perception de la douleur en altérant l’attention et l’anticipation et en augmentant la réponse émotionnelle à la douleur (8) . « Pain changes the brain ». Cette assertion s’applique à l’association douleur et catastrophisme et l’imagerie fonctionnelle a notablement aidé à mieux la documenter (12). Llyod a étudié en 2008 les réponses à une stimulation tactile non douloureuse du dos chez des lombalgiques chroniques. Il a comparé un groupe qui contrôle sa douleur (« coping » efficace) avec un groupe qui ne la contrôle pas. Les patients du premier groupe ont de plus grandes réponses aux niveaux des cortex pariétal et cingulaire, proportionnellement au niveau de catastrophisme (14). Ruscheweyh a publié en 2013 une étude sur les effets du catastrophisme chez 27 sujets sains à l’aide du réflexe RIII. Les résultats de cette étude suggèrent que les effets du catastrophisme prédominent au niveau supraspinal, avec une participation significative des voies de contrôle descendantes20. Par ailleurs, il a été démontré en 2008 une relation entre les situations de catastrophisme et la réactivité de l’interleukine 6 après stimulation douloureuse chez des sujets volontaires sains (9). L’étude des synergies entre les systèmes nerveux, endocriniens et le système immunitaire, particulièrement les cytokines pro-inflammatoires, constitue une intéressante voie de recherche pour déterminer les liens entre la douleur et ses conséquences et le catastrophisme9

Traitement

Comme on l’a vu, le catastrophisme amplifie l’intensité de la douleur, induit de la détresse émotionnelle et des évitements. Il est aussi vecteur pour le patient de prises médicamenteuses anarchiques, souvent favorisées par une errance thérapeutique. Ainsi, les divers médicaments utilisés antérieurement et en cours doivent êtres listés afin de rétablir une prescription logique. Une relation médecin-malade basée sur l’écoute, le dialogue, l’instauration d’une relation de confiance, constituent des préalables indispensables, susceptibles au mieux de prévenir ou de limiter un possible passage à l’état de catastrophisme. Le risque algique doit faire l’objet d’informations préalables à donner au patient de façon anticipée lorsque cela est possible (lors de la consultation pré-anesthésique ou avant le début d’une chimiothérapie par exemple). Lorsque l’état de catastrophisme est avéré, il doit être évalué et le patient doit être invité à exprimer sa pensée, son trouble, sa détresse. Il est important de noter son verbatim afin de pouvoir l’utiliser comme base de suivi. L’accompagnant présent, en général le conjoint, peut être également invité à s’exprimer s’il le souhaite. Parfois, cela induit une catharsis plus ou moins souhaitable. Le patient doit être rassuré dans la mesure du possible en disposant des informations sur la durée, l’évolutivité et le traitement de son problème, ainsi que l’existence d’alternatives en cas d’échec ou de résultat insatisfaisant. Le recours à une échelle d’évaluation du catastrophisme doit constituer le point de départ d’une bonne prise en charge lors de la consultation douleur initiale. Scott a mené une étude prospective consacrée à l’interprétation et à la significativité du PCS, avant et après un programme multidisciplinaire de sept semaines de réhabilitation, chez 166 patients présentant des douleurs consécutives à un « coup du lapin ». Le score moyen de PCS, qui était de 24 en pré programme, a été réduit à 14/15. Ainsi la réduction a été significative, de 38 à 44 %, accompagnée dans ce dernier cas d’un retour à la vie active et d’une diminution du score de douleur chez des patients ayant présenté un traumatisme musculo-squelettique21, 22. Ces résultats devraient aider à l’adoption de protocoles destinés à mieux évaluer l’efficacité des programmes ciblés sur le traitement des douleurs liées au catastrophisme. Sullivan conclut sur la possibilité d’introduire lors de l’évaluation courante la recherche du catastrophisme comme élément diagnostic et pronostic. On peut toutefois arguer du fait que le catastrophisme étant un élément important de la relation du patient avec son entourage, il s’exprime aussi au cours de la relation médecin-malade et peut donc être différent selon que l’attitude du thérapeute est attentive ou distante.

avoir peur

  • Les Thérapies Comportementales et Cognitives (TCC) font partie intégrante des traitements possibles des attitudes de dramatisation ou de catastrophisme. Si ces thérapies ont un impact sur les facteurs et conséquences psycho-comportementales de la douleur, elles peuvent positivement influencer le vécu des patients. Elles ont pour objet de faire volontairement accepter la douleur au patient et de provoquer une prise de conscience, afin de tirer un profit thérapeutique de son exposition (31). La thérapie « ACT » ou thérapie d’acceptation et d’engagement, et la thérapie « mindfulness » ou thérapie de pleine conscience fait partie des TCC efficaces, notamment pour lutter contre les évitements cognitifs et comportementaux : catastrophisme, algophobie, kinésiophobie (17). Les moyens de faire face apparaissent comme d’importants prédicteurs d’un éventuel handicap physique, le catastrophisme s’avérant quant à lui un prédicteur de la dépression (29). Le recours à un soutien psychologique ou psychothérapeutique peut prendre alors toute sa place. La prescription à moyen ou long terme d’un traitement anti-dépresseur adapté peut également s’imposer en plus du traitement antalgique déjà mis en place.
  • Des centres de réadaptation proposent des programmes basés sur des exercices de relaxation.
  • L’hypnose ericksonienne peut aider à réduire le catastrophisme qui aggrave la composante émotionnelle de la douleur. Les suggestions cognitives de « coping » peuvent permettre d’affronter et résoudre le catastrophisme et la dramatisation, de réduire le frein à la capacité antalgique propre de l’individu (2). Rainville a mis en évidence une modulation du fonctionnement du cortex cingulaire antérieur (CCA) dépendante du type de suggestions proposées en état d’hypnose, la réponse du CCA étant plus grande lorsque la suggestion augmente le désagrément de la douleur que lorsqu’elle l’atténue (18)

Les Programmes Thérapeutiques

Selon Sullivan, adapter la prise en charge, travailler à réduire l’idée de catastrophisme, aider les individus à retrouver « de la vie », fixer le retour au travail comme un objectif prioritaire (que ce soit le travail habituel ou une activité aménagée), constituent des points importants. À cet effet a été élaboré le Programme de Gestion de l’Activité Progressive ou « Progressive Goal Attainment Program » (PGAP). C’est un programme destiné à faciliter la réadaptation lors de troubles musculo-squelettiques post traumatiques plus ou moins anciens. Il est diffusé au Canada avec l’aide d’un réseau de cliniciens facilement accessibles au plan géographique. Le PGAP est conçu sur dix semaines et comporte, entre autres, un programme de marche, une série évolutive d’activités destinées à la resocialisation, un coaching pour encadrer les actions et les activités et éviter l’oisiveté, et surtout des évaluations régulières afin de mieux mettre en valeur pour le patient ses progrès et ses bénéfices. Les résultats d’une étude comparative récente menée sur 130 patients suggèrent que le PGAP est un moyen efficace d’améliorer la rééducation, de faciliter le retour au travail des individus sujets au catastrophisme, qui sont susceptibles de développer une incapacité prolongée en raison de la persistance de leurs douleurs. Un site internet dédié facilite les contacts : www.pdp-pgap.com Le suivi du patient peut être fait à distance, si cela s’impose, ce qui permet également un « coaching » à l’aide d’entretiens téléphoniques réguliers (27).

Conclusion

Lorsqu’elle est installée, la pensée catastrophiste, exprimée par son trépied : vulnérabilité, exagération, rumination, peut être améliorée par la qualité de la relation médecin-malade, l’information donnée à ce dernier, le recours à une échelle d’évaluation adaptée et à une prise en charge personnalisée, éventuellement pluridisciplinaire. La mise en place de programmes thérapeutiques adaptés et dirigés constitue une option supplémentaire dans le cadre de sa prise en charge. L’objectif doit être de prévenir ou de mieux contrôler un catastrophisme dont les conséquences sur la douleur ont un impact toujours néfaste pour le patient et pour ses proches.

 

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