Ethique du Care et humanisme : pour améliorer notre système sanitaire

Ethique du Care et humanisme : pour améliorer notre système sanitaire

Pour que chacun soit partie prenante de son parcours de santé, les soignants autant que les soignés, le système sanitaire doit en permanence se remettre en question. Animé par des valeurs de solidarité, le système de soins français a connu des heures de gloire bien qu’il traverse actuellement certaines crises, dont la résolution pourrait passer par une remise en question des valeurs qui le portent.

Si les investissements technologiques coûteux et les infrastructures modernes sont plébiscités par le plus grand nombre pour symboliser le développement sanitaire, les activités de soins ont été socialement et moralement dévalorisées pendant des décennies, dévalorisation touchant aussi tous ces soignants qui s’acquittent vertueusement de leurs tâches. 

L’éthique du Care, comme la transformation sociale qui en découle, pourrait permettre à notre système sanitaire de franchir une étape décisive dans la personnalisation de l’approche thérapeutique et dans la progression morale de notre société par la même occasion. Plus qu’une attention et un comportement altruiste, le Care n’est pas seulement le moteur de travailleurs et de soignants, mais une véritable philosophie et une éthique, voire même une politique à mener à bien.

Un mouvement vers le patient

Déjà en 1974, Simone Veil faisait voter la charte du malade hospitalisé, pour qu’il conserve sa dignité et puisse bénéficier de la meilleure qualité des soins. Dans la même lignée, en 1966, les ordonnances Juppé prévoyaient la représentation des usagers au sein des instances sanitaires. En 1998, des centaines de milliers de citoyens participaient aux états généraux français de la santé et tentaient de repositionner la voix des patients. Enfin en 2002, la loi Kouchner consacrait le droit des patients d’une magnifique manière, toutes ces avancées tangibles ont installé dans la conscience collective la nécessité d’un système sanitaire considérant les patients, sans pour autant aller bien au delà qu’une représentation utile mais insuffisante.

Malgré ces avancées qu’on qualifie de démocratie sanitaire, la médecine est encore centrée sur la maladie et ses traitements et non sur l’individu et son projet de vie. C’est précisément ce changement de paradigme, porté par une éthique nouvelle, qui pourrait permettre de combler l’écart entre les attentes immenses et justifiées de la population vis-à-vis de son système de santé, et les soignants au sein de leurs structures sanitaires à réformer.

L’éthique du Care

L’éthique et la morale qui nous animent apparaissent souvent comme des termes synonymes, issus tout deux étymologiquement des moeurs. La morale réfère à un ensemble de valeurs et de principes qui permettent de différencier le bien du mal, le juste de l’injuste, l’acceptable de l’inacceptable, et auxquels il faudrait se conformer. 

« La morale n’est légitime qu’à la première personne. La morale ne vaut que pour soi; pour les autres la miséricorde et le droit suffisent » disait André Comte-Sponville. Y a t-il de la place dans la morale pour une autre flamme que celle de la justice et du droit ? 

Chez Hegel, l’éthique est ce qui concerne l’organisation des rapports sociaux, par opposition à la moralité qui énonce les principes de l’action individuelle. La réflexion éthique est un consensus autour de valeurs collectivement admises, de critères d’humanité alors que la morale définit des devoirs face à l’humain  L’éthique, cette « esthétique de dedans » selon Pierre Reverdy, est donc un ensemble de principes moraux qui sont à la base de la conduite de quelqu’un. L’éthique est souvent considérée comme la science morale. 

Quelle éthique pourrait alors porter une transformation utile pour tous ? 

L’étude de la morale est une des préoccupations majeures des penseurs humanistes, tout comme de ceux qui ont en charge de diriger le système sanitaire solidaire. 

Il s’agit d’un ensemble de normes communément admises comme devant s’imposer au corps social.

Le « Care » est difficile à traduire, on le définit souvent comme : faire attention à. Les actions qui en découlent sont autant à mettre en avant que la doctrine philosophique du Care et son éthique ayant émergées dans les années 1980 outre atlantique ( Carol Gilligan*).

L’éthique du Care cherche à faire entendre une voix différente en morale que celle de la justice : celle de l’attention aux situations particulières, de la disponibilité affective, de la responsabilité dans des situations relationnelles. Elle est souvent attribuée à tort à une communauté restreinte, féministe et privilégiée.

La psychologie sociale a été dominée longtemps par les stéréotypes, comme celui que les femmes étaient moins morales et dépassaient moins le stade conventionnel que les hommes ; leur morale était reléguée à l’abnégation considérée comme inférieur d’un point de vue social et économique.  La morale était le plus fréquemment reliée à la justice, au droit, plutôt qu’aux relations à l’autre.

La philosophie du Care place des données d’apparence ordinaire au centre de la morale, une nouvelle reconnaissance d’une morale basée sur l’intelligence émotionnelle, le soi relationnel et le cerveau sensible, qui y ont toutes leur place. 

Considérer l’hétérogénéité des relations humaines, la diversité des situations de dépendance et de vulnérabilité, est aussi importants que de diffuser le nouveau sens éthique de l’autre, permettant d’élargir la morale et de repositionner de façon centrale l’éthique du Care.

Nous avons autant besoin d’un nouveau mouvement philosophique que des développements technologiques en vogue pour porter les espoirs de rénovation tant attendues de notre système de santé.

Notre société vit sur des acquis sociaux, matériels mais également idéologiques. Le patriarcat, bien ancré, conçoit la morale en lien avec la justice, et l’éthique du Care comme un élan féministe plutôt qu’une autre forme de morale.

Une éthique du Care nécessite donc une transformation sociale pour s’imposer à tous. En effet, comme le suggère Carol Gilligan, « ce que le patriarcat exclut est l’amour entre égaux; il exclut donc la démocratie qui est basée sur cet amour et la liberté des voix qu’il encourage ».

La démocratie sanitaire pourrait alors être symbolisée par l’égalité relationnelle entre le soigné, considéré comme le faible ou l’affaibli, et le soignant, considéré comme le fort ou le sachant. 

Aimer et reconnaître son prochain comme soi-même, même s’il est affaibli et amoindri par la maladie, est un enjeu moral plus qu’un commandement biblique : ce serait un des enjeux fondamentaux de transformation éthique et sociale de notre système sanitaire. 

L’éthique du Care, souvent confondu avec féminisme et portée par des femmes, ne peut pas se résumer à un conflit de genres, des femmes contre les hommes; les hommes et les femmes œuvrent ensemble pour libérer la démocratie du patriarcat et pour libérer l’histoire humaine de sa tendance sociale hiérarchique. La hiérarchie dans les soins, en souhaitant dominer la maladie, soumet régulièrement la personne fragile, en lui donnant l’impression d’être rabaissée et en lui faisant même perdre parfois sa dignité.

La hiérarchie habituelle des organisations de soins se préoccupe plus souvent du respect des règles que de l’harmonie de la vie des acteurs. Cette éthique de l’autre pourrait aussi autoriser de nouvelles méthodes managériales des équipes soignantes, en recréant plus de profondeur dans les relations soignants-soignés ainsi que celles entre soignants.

Le Care n’est donc pas uniquement le souci des autres mais le sens des autres, un sens moral.

La responsabilité de l’autre, le devoir vis-à-vis d’autrui

Emmanuel Lévinas a légué une œuvre philosophique fondatrice dont l’éthique se fonde sur la place accordée à l’autre dans la relation. L’éthique du Care s’inscrirait dans cette continuité, avec la responsabilité vis à vis de l’autre.

Quelles différences fait on entre devoir et responsabilité ?

Le devoir est un engagement moral envers quelque chose ou quelqu’un, alors que la responsabilité consiste en une capacité de répondre de ses actes. 

Comme le devoir se réfère à l’engagement moral, il dénote un sentiment actif de faire quelque chose. 

En cas de devoir, la personne sera impliquée dans l’activité sans intérêt personnel. La responsabilité peut être qualifiée de capacité à agir de sa propre volonté, sans aliénation. C’est l’obligation de mener à bien une tâche assignée. Dans la responsabilité, une personne est seule responsable de l’ensemble de la tâche et de ses résultats. C’est la responsabilité des parents de donner une bonne éducation à leurs enfants. Une fois qu’une personne s’engage dans une tâche ou si on lui a confié un devoir, alors cette personne s’y adonne pleinement.

Considérer l’autre selon la morale du devoir, autant qu’assumer sa propre responsabilité, permettrait de recentrer le système sanitaire autour de l’individu dans sa globalité et pas seulement autour de la maladie.
Chaque acteur de santé pourrait légitimement rechercher l’élévation de soi par l’attention portée aux autres, et pas seulement par la justification argumentée de ses actions et ses décisions. 

L’entreprise sanitaire et sociale n’est pas une entreprise de marché comme les autres, elle revêt des fonctions de cohérence sociale nous imposant une considération supérieure qui n’est pas exclusivement matérielle. La recherche qualitative y aurait autant sa place que la recherche quantitative, le raisonnement inductif prenant en considération le particulier et l’individu, y côtoierait le raisonnement déductif plus général et statistique. Les raisonnements du Care sont moins argumentatifs que narratifs ; ils prennent souvent leur sens dans un contexte particulier.

Le Care consiste à accepter qu’il n y ait pas de réels pourvoyeurs et dépendants en tant que tels, mais des interdépendants, chacun avec ses vulnérabilités. En faveur de la reconnaissance d’un réalisme ordinaire, le Care n est pas que la préoccupation des faibles, c’est une éthique autant qu’une politique à mener. 

Ne nous y trompons pas, nous nous grandirons dans les actes si nous nous hissons moralement. Les enjeux multiples qui se dessinent sont de trouver la validité propre du particulier, faire confiance à l’expression de l’expérience, retrouver une place à l’expression subjective et à la revendication individuelle…

La manière d’être des soignants devrait trouver une doctrine à la hauteur de sa transformation attendue. 

Si notre capacité d’expression affective conceptuelle et langagière arrive à la reconnaissance, on peut encore se demander :  que faut il donner de soi pour que le patient devienne lui même ?

Empathie et compassion

Le soignant « idéal » est-il celui qui honore ses protocoles et administre ses remèdes minutieusement en gardant une extrême distance avec son patient ? Est-il celui qui vit la maladie avec le patient dont il a la charge ? Probablement ni l’un ni l’autre car un peu des deux. 

Notre serment d’Hippocrate autant que nos valeurs communes nous engagent à honorer les qualités d’empathie et de compassion. Quelles différences doit on faire entre ces deux qualités indispensables à tout soignant ? 

La souffrance est un problème pouvant toucher tout le monde. Dans quelle mesure peut-on se mettre en relation avec la souffrance de l’autre, sans se mettre soi-même en situation de détresse ? 

La compassion marque des rapports différents à autrui et à soi-même, elle implique un sentiment de bienveillance, avec la volonté d’aider la personne qui souffre, alors que l’empathie fonctionne comme un simple miroir des émotions d’autrui.

Les soignants ont à cœur de donner le maximum d’eux-mêmes selon leurs conditions d’exercice, mais doivent aussi se protéger de l’accumulation des tensions multiples générées par les souffrances et fragilités qu’ils gèrent au quotidien. 

 

En conclusion, l’avenir de notre système de santé doit reposer la question de l’autre et de l’humain comme priorité. Ce n’est nullement une œuvre de charité ou un acte de privilégié que de se soucier de l’autre et d’y faire attention, mais une véritable philosophie engageante. Cette éthique du Care, la psychologie morale qui en découle, dessinent les contours d’une véritable politique de transformation sociale, capable d’améliorer notre société, trop souvent patriarcale et centrée sur la justice, dans sa structure. Les valeurs d’empathie et de compassion, l’intelligence émotionnelle et l’épanouissement relationnel, sont autant de piliers sur lesquels nous aurons à refonder nos actions, pour un système de santé progressif et à la hauteur de nos attentes.

Dr Alain Toledano – Président de l’Institut Rafaël
Cancérologue Radiothérapeute
Président du conseil médical de l’Institut d’Oncologie des Hauts de Seine
Directeur médical de l’Institut de Radiochirurgie de Paris – Centre Hartmann

L’alimentation pour préparer au mieux le temps de l’Après cancer

L’alimentation pour préparer au mieux le temps de l’Après cancer

Nutrition et cancer ? L’alimentation fait partie intégrante de la prise en charge en cancérologie. En effet 1 cancer sur 9 est attribuable à un facteur nutritionnel (Santé publique France/BEH vol 21/2018).

Dans micronutrition il y a Nutrition.

alimentation infographieEn premier lieu il est nécessaire d’adopter une alimentation-santé pour tous, malades ou non. Grâce à une assiette optimisée, on peut renforcer le système immunitaire, diminuer les inflammations chroniques, augmenter sa masse musculaire, améliorer certains troubles tels que la fatigue, les troubles du sommeil, les compulsions…

L’alimentation-santé consiste à adopter un modèle alimentaire équilibré ce qui est le plus difficile à mettre en place au quotidien.

Les traitements peuvent avoir des effets secondaires sur les intestins, le poids, le sommeil… Nous proposerons alors des régimes temporaires aux patients le temps d’améliorer leur confort.

La NUTRITION a toute sa place dans la prévention des cancers car 5,4% des cancers sont liés à une alimentation déséquilibrée, 8% liés à l’alcool et 6,8% sont en rapport avec le surpoids chez les femmes (5,4% hommes et femmes confondus) (source : Inca).

Nous évoquons ici la prévention et le temps des traitements.

L’alimentation doit se penser dès l’annonce de la maladie pour préparer l’après cancer.

On fait appel à la MICRONUTRITION quand la nutrition / alimentation-sante ne suffit plus (Stress de la maladie, impact des traitements…). Grâce à LA MICRONUTRITION nous allons rééquilibrer les déficits et les excès, nous passons alors à une médecine personnalisée, individualisée et complémentaire à la médecine conventionnelle.

Nous pouvons représenter l’organisme comme un système composé de nombreux engrenages. Chacun dépendant du précédant et du suivant.
Chaque engrenage doit être lubrifié et équilibré́. Ce lubrifiant c’est les vitamines, minéraux, oligo-éléments, les acides gras, les neuro- transmetteurs, les hormones…

La micronutrition individualisée permet de prévenir certains troubles et dysfonctionnements et de corriger des déséquilibres dus au mode de vie ou à des effets secondaires des traitements, elle permet également d’améliorer l’action de certains traitements.

Après une enquête à 360° de la personne et pas seulement de l’endroit des symptômes, on définit les déséquilibres de tous les acteurs nutritionnels et micronutritionnels. Les engrenages ou les 300 réactions enzymatiques indispensables au bon fonctionnement du corps /système pourront se réenclencher.

La maladie, les bouleversements physiques et émotionnels font souvent prendre conscience de la place de l’alimentation dans la bonne santé. Le chemin vers une alimentation équilibrée, une maîtrise de la consommation d’alcool, vers plus d’activité physique et un rééquilibrage fonctionnel préparera au mieux vos projets de vie de l’Après cancer.

La Nutrition et la micronutrition sont des facteurs de risques modifiables donc sur lesquels il est possible d’agir. Ne nous en privons pas !

L’Institut Rafaël, maison de l’après cancer, avec son Pôle Nutrition saura vous guider pas à pas selon votre rythme, vos contraintes, vos envies vers ce chemin et définira avec vous votre définition de l’alimentation équilibrée.

Ainsi, en alliant ALIMENTATION, MICRONUTRITION et certains outils comme la phytothérapie, l’aromathérapie, l’homéopathie, la cohérence cardiaque nous pourrons prévenir ou accompagner les personnes souffrant de troubles intestinaux, compulsions, troubles du sommeil, de surpoids ou de perte de poids, stress. Nous pourrons également accompagner l’arrêt du tabac, les personnes diabétiques et les personnes qui veulent optimiser leur santé.

Delphine Lichte-Choukroun. Dr en Pharmacie & Nutritionniste

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Vidéo Médecine intégrative ou le patient autonome

Vidéo Médecine intégrative ou le patient autonome

La Saga Santé 2030 conçue par le LEEM présentée sur Fréquence Médicale . #Merci au LEEM#…tout le reste sans oublier 🤞🤞soutenez nous 🤗

La Médecine intégrative, un terme un peu compliqué qui signifie approche intégrée, au plus proche de l’intelligence de la maladie.
Elle croise tout ce qui est connu, de la biologie de la tumeur et de son environnement, ainsi que toutes les disciplines disponibles : intelligence artificielle, imagerie médicale, réalité virtuelle…
Tout cela, pour mieux définir une stratégie thérapeutique réellement adaptée au patient dans son individualité.
La France est à la pointe de la recherche dans ce domaine qui fait désormais partie des communications importantes des congrès internationaux de cancérologie.

Intervenants :
Dr Alain Toledano, cancérologue, radiothérapeute à la Clinique Hartmann, Président de l’Institut Rafaël.
Dr Florian Scotté : Directeur du département d’oncologie médicale et de soins de support, à l’hôpital Foch, à Suresnes.
Pour plus d’information: https://www.leem.org/

L’importance de la confiance en Médecine ?

L’importance de la confiance en Médecine ?

Pour un patient, s’en remettre à un médecin, dévoiler ses sentiments intimes, dire des choses confidentielles, nécessite de la confiance. Un des enjeux majeurs de la relation entre soignants et soignés est la confiance ; en être digne, permet de mieux soigner. C’est lorsque cette confiance est installée, que l’on est en position d’influencer et de convaincre son patient. S’il a été démontré que la confiance d’un patient dans le personnel médical conduit à un soulagement de sa douleur, une amélioration de sa satisfaction et de sa qualité de vie, cette confiance dans les thérapeutes est une exigence clé lors du traitement. Elle est déjà posée comme un principe dans les directives éthiques et les codes professionnels.

Qu’est ce que la confiance ?

Définie comme « un état psychologique, se caractérisant par l’intention d’accepter la vulnérabilité sur la base de croyances optimistes sur les intentions (ou le comportement) d’autrui ».

La confiance renvoie à l’idée que l’on peut se fier à quelqu’un ou à quelque chose. Dans l’étymologie latine, le verbe confier (du latin confidere : cum, « avec » et fidere « fier ») signifie qu’on remet quelque chose de précieux à quelqu’un, en se fiant à lui et en s’abandonnant ainsi à sa bienveillance et à sa bonne foi. Cette origine souligne les liens étroits qui existent entre la confiance, l’espoir, la foi, la fidélité, la confidence, le crédit et la croyance.

Cela étant, la confiance ne doit pas être absolue et aveugle et les autres n’ont pas à être toujours fiables et dignes de confiance.

La personnalité et le vécu des patients conditionnent leur faculté à accorder leur confiance à leurs soignants. Les déceptions ressenties vis-à-vis des soignants comme des traitements engendrent souvent de la méfiance voire de la défiance. Si bien que la confiance, que les patients peuvent accorder à priori, n’est plus du tout aussi systématique qu’à l’époque où le soignant était considéré comme le sachant puissant. La plupart du temps les patients ont tendance à donner leur faveur plutôt que leur confiance.

La confiance dans la relation soignant-patient

Pour faire confiance, il faut pouvoir croire en l’autre et accepter le risque de la dépendance. C’est pour cela que la confiance n’est jamais « neutre ». Elle est fondamentale car, sans confiance, il serait difficile d’envisager l’existence même des relations humaines – des rapports de soins, de travail, jusqu’à l’amitié ou bien l’amour. Sans confiance, on ne pourrait même pas envisager l’avenir, ni chercher à bâtir un projet qui se développe dans le temps, comme l’exige la prise en charge des maladies chroniques par exemple.

Plusieurs variables structurantes jouent un rôle clé dans la création de la confiance :

1) les affinités (les atomes crochus entre soignant et soigné) ;

2) la bienveillance ou le soin qu’un thérapeute prend envers le bien-être du patient ;

3) les habiletés ou la reconnaissance des compétences du thérapeute (le soignant sait de quoi il parle et le patient sait ce qu’il veut) ;

4) l’intégrité.

Les deux premières composantes sont considérées comme étant émotionnelles puisqu’elles relèvent du (re)senti et le deux suivantes comme étant cognitives, puisqu’elles sous-entendent une évaluation rationnelle.

Le rapport de confiance que certains patients entretiennent avec leurs thérapeutes peut être une force dans la nécessité de supporter l’inconfort et les contraintes de certains traitements.

« La conviction tirée de la confiance est plus forte que toutes les assurances appuyées sur des preuves » disait Claire de Lamirande.

Avoir confiance en son thérapeute et avoir foi en lui diffèrent légèrement.

Bien qu’ayant une étymologie commune (latin fides), la confiance et la foi sont néanmoins assez distinctes : on a confiance en quelqu’un ou dans un système, mais la foi s’applique à Dieu. Dans un contexte de sécularisation, le mot « foi » a souvent perdu son sens religieux pour s’identifier à la confiance pure et simple.

La confiance entre les soignants

On confie un patient nous faisant confiance, à un autre soignant en qui l’on a confiance. La chaîne de confiance dans un réseau de soins est fondamentale et fait sa force. En termes de compétences techniques, de cohérence dans le discours, de comportement humain, cette relation de confiance entre soignants d’horizons divers est un ciment.

Il est également possible de définir cette confiance comme « un certain niveau de probabilité subjective », ce qui devrait permettre à un soignant de croire que l’autre accomplira ce qu’il attend de lui.

Faire confiance à quelqu’un signifierait dès lors d’envisager une coopération. La confiance envers les autres soignants n’excluant pas le contrôle, elle s’entretient et se (re)cherche en permanence.

La confiance en soi

Beaucoup pensent que pour être digne de confiance et l’inspirer, il faut avoir confiance en soi. La confiance en soi n’est pas identique à l’« estime de soi » qui se réfère à l’évaluation faite d’un individu en rapport à sa propre valeur. Selon certains psychologues, la confiance en soi est en rapport avec les capacités d’un individu, non ses valeurs.

Selon certains psychologues, la confiance en soi s’apprend, et est dé-corrélée du temps : il est possible d’accélérer l’apprentissage de sa confiance en soi, car elle est mentale, et non physique.

confiance en soi

L’absence de confiance, la méfiance, la défiance

Leonard de Vinci disait que « l’expérience prouve que celui qui n’a jamais confiance en personne ne sera jamais déçu ».

La déception est à l’inverse de la confiance un état ou un sentiment induit par une insatisfaction ou un échec. En médecine, les raisons de ces échecs peuvent être nombreuses, un état de déception installée peut être problématique pour prendre en charge un patient correctement. Elle peut être la source d’un stress psychologique à force d’entraîner plusieurs réactions négatives.

Si la confiance ne se réclame pas, elle se gagne en gouttes… et se perd en litres !

Cette confiance d’un patient en son thérapeute, soit on l’accorde spontanément soit on doit la gagner plus ou moins difficilement, quand même aurait suggéré le Cardinal de Retz : « On est plus souvent dupé par la défiance que par la confiance ».

La confiance en médecine est un outil thérapeutique fondamentale pour la conduite des relations et les prises en charge thérapeutiques de qualité. Cette confiance entre les soignants et les soignés a autant d’importance que celle qui doit s’installer entre les thérapeutes entre eux, ou encore la confiance en soi des thérapeutes permettant de mettre en confiance nos patients.

Docteur Alain Toledano
Cancérologue Radiothérapeute
Centre de Cancérologie Hartmann, Président de l’Institut Rafael

Le Syndrome de Lynch : la prédisposition majeure au cancer colorectal

Le Syndrome de Lynch : la prédisposition majeure au cancer colorectal

Épidémiologie et Facteurs de risque du cancer colorectal

Avec plus de 43.000 nouveaux cas, le cancer colorectal (CCR) est au 3ème rang des cancers les plus fréquents chez l’homme et au 2ème rang chez la femme. En 2018, on estime à plus de 17.000 le nombre de décès lié au cancer colorectal (1). Parmi les facteurs de risques environnementaux, on retient : la consommation d’alcool, de tabac, la sédentarité, l’inactivité physique, le surpoids, l’obésité, l’alimentation avec une consommation faible en fibres et excessive de viande rouge. Plus de 9 cas sur 10 sont diagnostiqués après l’âge de 50 ans, âge à partir duquel les concitoyens français sont invités à effectuer une recherche de sang occulte dans les selles, pouvant conduire à la réalisation d’une coloscopie, dans le cadre du dépistage national organisé. L’objectif du dépistage est de détecter une lésion à un stade précoce, cancéreuse ou précancéreuse et potentiellement curable ; le traitement précoce repose sur l’exérèse endoscopique des polypes recto-coliques. Il est bien établi dans la littérature récente que le recours à la coloscopie et, si nécessaire, à la polypectomie diminue l’incidence du CCR et sa mortalité (3)

Cancer colorectal sur le plan clinique

Le cancer colorectal évolue fréquemment sans symptôme avant-coureur. Il peut être diagnostiqué devant l’apparition de signes fonctionnels digestifs (rectorragies, melæna, syndrome rectal, douleurs abdominales, modifications du transit abdominal, etc.), de signes généraux (amaigrissement inexpliqué, asthénie, fièvre, etc.), de signes physiques (masse abdominale, etc.) ou de signes biologiques (anémie, syndrome inflammatoire). Plus le CCR est diagnostiqué tôt, meilleur est le taux de survie (90 % de survie à 5 ans, pour les stades localisés).

Près de 15% des cas s’inscrivent dans un contexte familial et 5% sont liés à une prédisposition génétique (2).

Adapter sa surveillance au niveau de risque

Le syndrome de Lynch est responsable de 2,5 à 3% des CCR. Il s’agit principalement d’atteintes au niveau colon droit diagnostiquées avant l’âge de 50 ans dans le cadre d’une agrégation familiale pouvant inclure les CCR mais aussi le cancer de l’endomètre chez la femme et/ou d’autres localisations tumorales (estomac, intestin grêle, voies biliaires, voies urinaires, système nerveux…). Sur le plan constitutionnel, les mutations sur les gènes MMR (pour mismatch repair) sont responsables d’un défaut de réparation des mésappariements de l’ADN et confèrent un risque très élevé de CCR et de cancer de l’endomètre chez la femme. Sur le plan tumoral, 95% des atteintes liées au syndrome de Lynch présentent un « phénotype » évocateur avec une perte d’expression des protéines codées par ces gènes. Ces examens moléculaires sont prescrits par les chirurgiens digestifs ou gynécologiques devant tout CCR ou cancer de l’endomètre avant l’âge de 60 ans.

Les analyses tumorales restent les principales portes d’entrée diagnostiques du syndrome. Or, ces mutations sont transmises de génération en génération et une histoire familiale de CCR doit faire évoquer un sur risque. Dans ces contextes, les consultations d’oncogénétique proposent le diagnostic moléculaire du syndrome de Lynch afin d’adapter la prise en charge digestive (+/-gynécologique) des apparentés et d’optimiser le suivi chez les cas index (individus atteints dans la grande majorité des cas). Chez les individus à risque très élevé, la surveillance digestive par coloscopie est recommandée dès l’âge de 20-25 ans, sur un rythme de tous les 2 ans, avec coloration à l’indigo-carmin (modalité technique permettant d’être plus sensible lors du dépistage). Chez les femmes, une surveillance de l’endomètre annuelle est recommandée dès l’âge de 35 ans et des mesures de chirurgie préventive peuvent s’imposer après la ménopause.

En cas d’agrégation familiale sans mutation génétique identifiée, des mesures de surveillance spécifiques peuvent également être préconisées en fonction de la sévérité de l’histoire. La coloscopie reste un examen précieux car elle est à la fois diagnostique et thérapeutique en permettant dans certains cas l’exérèse de lésions précancéreuses appelées « adénomes ».

Optimiser la communication entre l’hôpital la médecine de ville

Les médecins traitants ont un rôle clé pour évaluer le niveau de risque de CCR de leurs patients (antécédents personnels et familiaux, existence ou non de symptômes), les orienter vers la bonne filière de dépistage et proposer la modalité de dépistage adaptée à leur niveau de risque.

 

Bibliographie

1.Ferlay J, Ervik M, Lam F, et al (2018). Global Cancer Observatory: Cancer Today. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer. https://gco.iarc.fr/today

2.Cancer colorectal : modalités de dépistage et de prévention chez les sujets à risque élevé ou très élevé – rapport HAS 2017. https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2017-06/dir71/fiche_memo_ccr.pdf
3. Brenner H, Stock C, Hoffmeister M. Effect of screening sigmoidoscopy and screening colonoscopy on colorectal cancer incidence and mortality: systematic review and meta-analysis, of randomized controlled trials and observational studies. BMJ 2014.

« La » médecine ou « les » médecines : un article défini qui conditionne notre regard

« La » médecine ou « les » médecines : un article défini qui conditionne notre regard

Si la médecine est définie comme l’ensemble des connaissances scientifiques et des moyens de tous ordres mis en œuvre pour la prévention, la guérison ou le soulagement des maladies, blessures ou infirmités, est-elle perçue de façon équivalente par tous ?

Emmanuel Kant a tranché, en disant au XVIIe siècle : « La médecine est un art et non une science exacte et rationnelle ».

Et dans ce cas, l’artisan (ou l’artiste) médecin est-il un scientifique avéré ?

Confronter ces points de vue nous aidera probablement à définir les contours de notre (nos) médecine(s) évolutive(s), aussi humaine que technique.

Parle-t-on encore d’une seule et même médecine ou de médecines ?

Au fur et à mesure de l’histoire, la médecine est passée d’un bricolage, parfois génial, aux promesses de l’intelligence artificielle. Plus la médecine se sophistique, plus nous sommes exigeants envers elle. Nous lui demandons parfois l’impossible et fondons tant d’espoirs sur elle, nous attendons qu’elle nous guérisse à coup sûr, qu’elle nous empêche de retomber malade et surtout qu’elle ne se trompe jamais de diagnostic voir de pronostic.

La médecine est une science, un art et une technique, dont l’objet est à la fois l’étude du corps humain et de son fonctionnement, ainsi que la conservation et le rétablissement de la santé au sens plus large.

Caractériser la médecine n’est pas si simple, tant ses actions et ses facettes se sont enrichies au fil du temps.

Regardons les actions médicales multiples qui en disent long sur la richesse de la médecine : l’étiologie étant l’étude des causes de la maladie, la pathogénie étant l’étude du mécanisme causal ; la physiopathologie signifiant l’étude des modifications des grandes fonctions au cours des maladies, la sémiologie représentant l’étude de l’ensemble des signes apparents. L’action médicale est apparentée à ce qu’on nomme la clinique, opposée souvent à la para clinique qui correspond aux résultats des examens complémentaires, voire également aux actions médicales menées par des non médecins.

Face à la complexité croissante des techniques d’imagerie notamment, il s’est même développé une sémiologie des examens complémentaires.

L’action médicale est également symbolisée par le diagnostic, qui est l’identification de la maladie, ainsi que le diagnostic différentiel étant la description des maladies comportant des signes proches et qui peuvent être confondues.

Enfin, la thérapeutique ou le traitement des maladies a largement contribué à faire gagner la médecine en efficacité, tout comme le pronostic lui a fait gagner en crédibilité.

Tenter de caractériser la médecine sous un spectre particulier serait alors réducteur, et nécessiterait d’abord d’identifier à quel pan de la médecine on fait allusion, tant sont nombreuses les façons de l’exercer.

La médecine moderne, rappelons-le, requiert un enseignement en sciences fondamentales comme l’anatomie, la biologie médicale (discipline comprenant l’hématologie biologique, la biochimie, la biologie moléculaire, la génétique, la bactériologie, la virologie, la parasitologie), la biochimie, la biophysique, la physiologie humaine, l’histologie et l’embryologie.

Après cela, on exerce différents types de médecines qu’on classe par affection (comme la cancérologie ou l’allergologie), par organe (pour exemple la cardiologie ou la pneumologie), par type de patients (citons la gynécologie ou la pédiatrie), ou encore par type de traitement (médecine d’urgence ou alors la médecine esthétique).

Serait-ce réaliste de tenter de caractériser de façon uniforme cette médecine, qui s’est complexifiée avec le temps ?

On définit souvent la médecine comme un art, c’est à dire comme une activité s’adressant délibérément aux sens, aux émotions, aux intuitions et à l’intellect. Si l’art est le propre de l’humain en tant que découlant d’une intention, pourtant cette activité n’aurait pas de fonction pratique définie, ce qui semble réducteur voire dévalorisant pour la médecine. On considère ici le terme « art » par opposition à la nature « conçue comme puissance produisant sans réflexion » et à la science « conçue comme pure connaissance indépendante des applications ».

La différence entre l’artiste à proprement parler et l’artisan (que serait plutôt le médecin) viendrait de ce qu’on appelle « artiste » un artisan dont la production est d’une qualité exceptionnelle.

La médecine est-elle une science ?

Le mot science est un terme dérivé du latin scientia (qui signifie « connaissance ») et désigne l’ensemble des  connaissances et des études d’une valeur universelle, caractérisées par un objet et une  méthode, fondés sur des observations objectives, vérifiables, ainsi que des raisonnements rigoureux.

Claude Bernard disait : “La vérité scientifique sera toujours plus belle que les créations de notre imagination et que les illusions de notre ignorance.”

La médecine fondée sur les preuves (« evidence based medecine ») est dans cette mesure une science propre, quand bien même certains lui opposent de définir des vérités toutes relatives.

Non dogmatique, la science est ouverte à la critique et les connaissances scientifiques, ainsi que les méthodes, sont toujours ouvertes à la révision. De plus, les sciences ont pour but de comprendre les phénomènes et d’en tirer des prévisions justes et des applications fonctionnelles ; leurs résultats sont sans cesse confrontés à la réalité. Ces connaissances sont à la base de nombreux développements techniques ayant de forts impacts sur la société.

La médecine entre parfaitement dans cette définition de la science, dans plusieurs de ses dimensions d’exercice.

Comme disait le professeur Lucien Israel : « La médecine est une science des pannes, celles de l’organisme humain… Mais si le médecin est un dépanneur – rien de plus, rien de moins – il est le dépanneur d’une machine dont il ne possède pas les plans »

La médecine : une science humaine ?

En France, les « sciences humaines » désignent pour le plus grand nombre les études de psychologie et de sociologie.

Les sciences humaines et sociales (SHS) forment un ensemble de disciplines étudiant divers aspects de la réalité humaine sur le plan de l’individu et sur le plan collectif ; elles regroupent de nombreuses disciplines scientifiques qui cherchent à expliquer des phénomènes dont les explications ne relèvent pas de la biophysique, mais plutôt des influences, des faits sociaux, des autres ou de l’environnement sur les actions, comportements et attitudes humaines.

Leurs domaines de recherche sont nombreux, allant de la géographie, à la psychologie sociale, en passant par la linguistique, la démographie, l’histoire, l’anthropologie ou la sociologie.

Ortigues considère qu’en parlant des « sciences de l’homme », « le mot « homme » désigne un domaine intermédiaire entre, d’une part, les sciences naturelles (biologie) et, d’autre part, les sciences abstraites du raisonnement (logique, mathématique, philosophie)». Le domaine des « sciences humaines » a selon lui « un caractère social dans la mesure où il inclut l’acquisition d’un langage et d’une culture», et « les formes sociales sont des formes mixtes qui participent à la fois de la vie et de la pensée ».

La médecine est autant une science humaine qu’elle ne se (re)pense en permanence, d’où les définitions plurielles qu’on lui prête.

Les médecins face à l’incertitude ?

(échange avec Audrey Allain, Psychologue)

Les professionnels de santé sont en permanence convoqués sur la scène de l’incertitude, interrogés dans leurs savoirs (savoir-faire, savoir-être) et parfois renvoyés à leurs propres limites (limites de la vie, limites des savoirs, limites du sens, limites personnelles).

Ce bain d’incertitude peut engendrer un climat de tension pour tous, amenant chacun à des réactions défensives d’évitement, voire agressives, avec en arrière fond, la pression d’une société qui tolère de plus en plus mal les échecs thérapeutiques, passant ainsi d’un modèle médical paternaliste à un modèle anglo-saxon plus consumériste.

Le médecin doit savoir : savoir maîtriser avec certitude les connaissances, les techniques et les thérapeutiques, mettant en œuvre ce lien étroit entre « savoir » et « pouvoir » ; tout cela en devant savoir la meilleure manière d’être écouté et être entendu par chaque patient dans sa singularité et sa culture.

L’expansion des savoirs permet un recul de l’ignorance et un accroissement des connaissances ; pourtant la médecine est en permanence soumise au doute.

Dans un registre objectif, l’incertitude désigne le caractère de ce qui n’est pas assuré, l’imprévisible, le mal connu. Elle concerne avant tout le domaine de la connaissance, théorique ou pratique, dont elle souligne la limite (l’inconnaissable) et pointe le manque (l’inconnu).

Dans un registre subjectif, elle décrit l’état d’une personne qui doute et redoute, renvoyant du même coup à des affects comme l’angoisse, l’inquiétude, la crainte ou d’autres notions comme la fragilité et la précarité. La peur est souvent corrélée à une forme de ralentissement, d’inaction, lorsqu’elle manque, ou au contraire connue pour optimiser l’action, par mobilisation des ressources, lorsqu’elle s’accroît.

Les incertitudes auxquelles les médecins font face permettent de remettre en cause toute connaissance qui se veut absolue, dans le cadre d’un scepticisme positif. Être « sceptique », c’est admettre que tout jugement doit envisager la concurrence d’une infinité de perspectives différentes.

Emmanuel Kant disait : « On mesure l’intelligence d’un individu à la quantité d’incertitudes qu’il est capable de supporter».

Cette incertitude, on peut s’y adapter, s’en accommoder, ou au contraire l’ignorer, la balayer comme une entrave à notre volonté de maîtrise, peut-être même à notre illusion d’immortalité ou de toute-puissance.

La médecine se nourrit et grandit de ses incertitudes.

L’accueil de l’incertitude en pratique est donc bien possible voire souhaitable, à condition qu’il n’y ait pas de position « intellectualiste » et toute-puissante du savoir du praticien pouvant exclure le patient de sa propre histoire, et une acceptation de ce même praticien à être interpellé dans sa personne, en contact avec sa propre vulnérabilité.

L’asymétrie de la relation médecin-patient doit donc en permanence se négocier a minima, pour que le soin puisse se dérouler et même augmenter le potentiel soignant. Cette négociation passe notamment par un accueil, une écoute active, une humilité, une disponibilité « de corps et d’esprit », un respect des subjectivités et une adaptation permanente, laissant une place au sujet malade afin d’éviter une prise de pouvoir malgré elles.

Plus que des qualités, il s’agit là d’une posture d’essence scientifique et éthique, les bases de ce que Carl Rogers nommait la « relation d’aide ».

L’incertitude reconnue ne doit pas s’inscrire dans un mouvement qui vise à disqualifier la démarche scientifique, mais comme un élément qui humanise les connaissances biomédicales parce qu’elle réintroduit l’humain et réintègre subjectivité et temporalité.

A une époque où l’on oppose différentes pratiques médicales entre elles et où l’on souhaite confronter des savoirs parfois contradictoires, il est bon de rappeler la richesse de notre médecine à multiples facettes. La diversité humaine des médecins incarne parfaitement ses différentes pratiques et enrichit les soins, plutôt qu’elle ne leur porte préjudice.

Puisse l’incertitude et le doute positif continuer d’habiter la médecine et les médecins, car comme disait Alphonse Karr : « L’incertitude est le pire de tous les maux jusqu’au moment où la réalité vient nous faire regretter l’incertitude».

Dr Alain Toledano Président de l’Institut Rafaël
Cancérologue Radiothérapeute
Président du conseil médical de l’Institut d’Oncologie des Hauts de Seine
Directeur médical de l’Institut de Radiochirurgie de Paris- Centre Hartmann