Le catastrophisme dans tous ses états

Le catastrophisme dans tous ses états

Douleur et catastrophisme chez l’adulte

Dr Jacques WROBEL
Jacques WROBEL
Anesthésiste-réanimateur
Consultations de la douleur, Hôpital Européen Georges Pompidou, 75015 Paris
et American Hospital of Paris, 92200 Neuilly

Le catastrophisme est un comportement que l’on rencontre fréquemment en consultation chez des patients douloureux chroniques. Cet état d’anxiété, dont on sait maintenant qu’il peut intensifier notablement l’état de souffrance, est d’autant plus souvent retrouvé qu’il est plus systématiquement recherché. Le catastrophisme fait dorénavant l’objet de centaines de publications dans différents domaines d’application. Dans cet article, c’est volontairement que nous ne traiterons pas du catastrophisme chez l’enfant ou l’adolescent, pas plus que dans le cadre de la relation parents-enfants

Historique du concept de catastrophisme

Historiquement, l’idée de catastrophisme a été conceptualisée par Albert Ellis dans le cadre de sa thérapie rationnelle émotive, puis elle a été immédiatement utilisée par Aaron Beck et al. qui, en 1961, a dressé et publié une approche thérapeutique de la dépression (1) . Un travail de Lefebvre (13), en 1981, a démontré chez des patients présentant une douleur lombaire, que les patients déprimés faisaient plus d’erreurs cognitives dysphoriques que les patients non déprimés. L’humeur dysphorique peut se traduire par la dépression, la tristesse, le désespoir et l’irritabilité. En 1989, Francis J. Keefe (10) a abordé ce sujet chez des patients porteurs d’arthrite rhumatoïde. Il utilisait alors le Cognitive Evaluation Questionnaire (CEQ) basé sur sept groupes d’items. Une autre grille, le Pain Management Inventory (PMI) avait été étudié par Braun et Nicassio à partir de 1987. Une échelle différente, le Coping Strategy Questionnaire (CSQ), avait été utilisée dès 1983 par Rosenstiel et Keefe (19) dans une version en 50 items, de types cognitifs et comportementaux, afin d’aider le patient à faire face à sa douleur. Parmi les nombreux critères cognitifs se trouvait le catastrophisme. Mais l’objet de cet outil était principalement de donner au médecin et à son patient des informations afin que ce dernier puisse mieux faire face à sa propre douleur. Trop complexe à utiliser, une réduction à 27 items (le CSQ-R) a été tentée plus tard, mais sa validation a posé quelques problèmes. François Boureau (3) a écrit en 1999 à propos du CSQ : « Différents travaux ont observé un lien entre les scores de catastrophisme et les niveaux de dépression et/ou d’incapacité. Certaines études incitent à penser que le catastrophisme serait une variable intermédiaire entre le facteur dépression et la composante affective de la douleur (et non sensorielle). Dans une perspective cognitive, la mise en évidence d’un schéma cognitif comme le catastrophisme est plutôt appréhendé a priori comme une variable intermédiaire déterminant les réactions émotionnelles associées. Si les données de la littérature permettent d’établir des liens sous la forme de corrélation statistique, il faut garder à l’esprit qu’une corrélation n’établit pas un lien de causalité ». Michael J Sullivan, professeur de psychologie de l’Université Mac Gill de Montréal, est à ce jour l’auteur qui, avec ses équipes, a le plus investigué l’association du catastrophisme et de la douleur. Dans une étude originale publiée dans Pain en 1995 23, Sullivan a tenté d’évaluer chez 80 patients volontaires le niveau de contribution de différents aspects d’une pensée catastrophiste tels que « Helplessness, Magnification, Rumination », que l’on peut traduire en français par Vulnérabilité, Exagération, Rumination. Il utilise alors le questionnaire de Mac Gill (MPQ) et introduit pour la première fois un questionnaire nouveau, fruit de recherches personnelles, le Pain Catastrophizing Scale (PCS). L’étude montre que le PCS est corrélé de façon significative avec la dimension affective du MPQ et les résultats y sont discutés en termes de mécanismes liant la pensée catastrophiste avec la dimension douloureuse. Une autre étude portant sur 86 sujets souffrant de lésions légères du cou, des épaules ou du dos, après un accident du travail ou un accident de la voie publique a été publiée par ce même auteur en 1998 (24). L’instrument de mesure utilisé était le PCS. L’étude a démontré que l’évaluation du catastrophisme a permis une prédiction du handicap et ce de façon indépendante de la dépression et de l’anxiété. Le critère « rumination » s’est montré l’élément de prédiction le plus marquant du handicap inhérent à la douleur. Dès lors, le PCS va prendre rapidement une place prépondérante dans le cadre des évaluations menées sur le catastrophisme. Selon une étude menée par PubMed en 2008 et utilisant comme mots-clés « catastrophisme » et « douleur », on est passé de quelques publications dans les années 80, à 50 publications dans les années 90 et à 350 publications entre 2000 et 2008, soit une augmentation exponentielle. Plusieurs centaines ont suivi depuis. Les principales seront évoquées dans les chapitres suivants.

Clinique

Le catastrophisme se définit comme une attitude mentale exagérément négative, qui se construit durant une expérience en cours ou future de la douleur, selon Sullivan en 2001 (25). Le catastrophisme, ou dramatisation, est une réponse cognitive et affective qui repose sur une expression inadéquate de la douleur. Il se caractérise par une focalisation exclusive du patient sur les aspects aversifs et négatifs de son expérience douloureuse. Il s’exprime le plus souvent par une attitude de rumination du patient sur sa propre douleur associée à un vécu véritablement obsessionnel de son propre état. Le catastrophisme entraîne une amplification de l’intensité de la douleur, des comportements douloureux, de la détresse émotionnelle, des évitements, du handicap et des prises médicamenteuses. Le catastrophisme est corrélé à d’autres variables qui influencent la douleur telles que la dépression, l’incapacité, l’algophobie, la kinésiophobie (peur du mouvement) et l’évitement (30). L’attitude la plus souvent retrouvée, chez les patients porteurs de douleurs chroniques, se manifeste par la recherche auprès des autres d’une attitude empathique, d’une attention particulière, sans objectif de diminution de la douleur. Celle-ci se fait au détriment d’une attitude plus positive de « coping » (que l’on peut traduire par « gérer » ou « faire face ») qui est destinée à mieux affronter et à mieux composer avec la douleur elle-même. De plus, les pensées catastrophistes semblent liées à une incapacité à faire usage de la distraction ou des émotions positives en tant que moyen de faire face à la douleur.

Modèle cognitivo-comportemental de la peur liée à la douleur

Si la douleur, causée par une lésion ou un effort, est interprétée comme menaçante (catastrophisme vis-à-vis de la douleur), la peur liée à la douleur progresse. Cela conduit à un évitement/échappement, suivi d’une incapacité, d’un abandon et d’une dépression, responsables d’une persistance des expériences douloureuses et donc d’un cercle vicieux de peur et d’évitement croissants. Dans un modèle « peur-évitement », J. Vlaeyen suggère qu’il y a deux réponses comportementales différentes à la douleur : l’affrontement et l’évitement (Figure 1). Il s’agit de deux voies possibles par lesquelles les patients peuvent se trouver entraînés dans une spirale descendante d’évitement croissant, d’incapacité et de douleur. L’interprétation catastrophique de la douleur est responsable d’une peur, elle-même à l’origine de comportements de recherche de sécurité qui sont adaptés en cas de douleur aiguë, mais deviennent contreproductifs par la suite. En effet, une vision négative de la douleur initie la peur liée à la douleur, ce qui amplifie l’expérience douloureuse. L’hypervigilance qui en découle correspond à une conduite de sécurité destinée à contrôler l’impact de la douleur ou de la lésion. Selon Vlaeyen, « ces conduites peuvent à long terme entraîner des croyances dissociées des réalités de chaque expérience douloureuse qui, par ailleurs, sont à la base de désocialisation (31, 32) ». Ainsi, les croyances des patients au sujet de la douleur (son caractère contrôlable, prédictible, handicapant, etc.) et les moyens qu’ils utilisent pour y faire face, influencent leurs perceptions des caractéristiques spécifiques de la douleur (dont son intensité) et leur fonctionnement psychosocial.

« Docteur, vous êtes mon dernier espoir! »
Le catastrophisme reflète la façon dont chaque individu est capable d’expérimenter sa douleur. Toutefois, les personnes sujettes au catastrophisme s’expriment par un verbatim qui est assez souvent reproductible :
• rumination sur leur douleur: « Je ne peux m’empêcher de penser combien cela me fait mal»
• exagération de leur douleur: « Je crains que quelque chose de sérieux arrive »
• vulnérabilité devant leur douleur: « Je ne peux rien faire pour améliorer ma douleur »

Le pain catastrophizing scale (échelle de pensée catastrophique)

Pensée catastrophique schémaMichael J. Sullivan a proposé dès 1995, avec James U. Bishop, une échelle en treize items permettant d’identifier et de quantifier l’importance du catastrophisme chez un patient douloureux : le Pain Catastrophizing Scale (PCS). Instrument de mesure à part entière, il a fait l’objet préalablement d’une validation en clinique sur des groupes de sujets sains. Selon Sullivan 23, le PCS (Figure 2) peut être complété en moins de cinq minutes et donc facilement intégré dans une pratique clinique standard. Il propose une liste de treize items. Trois sous-groupes regroupent les critères liés à la rumination (items 8,9,10,11), l’exagération (items 6,7,13) et la vulnérabilité (items 1,2,3,4,5,12). Il est demandé aux patients d’évaluer leur expérience personnelle grâce à une cotation en cinq points, de 0 à 4. Le score final peut donc varier de 0 à 52. Selon l’auteur, après des validations multiples de son échelle, un score de PCS de 30 ou plus représente un niveau clinique pertinent de catastrophisme. Pour cette équipe, l’augmentation du score de la PCS indique une progression notable de la pensée catastrophiste du patient. Il cite des recherches qui ont montré que le PCS a une bonne fiabilité (alfa = 0,87), une bonne validité et que des scores élevés indiquent une mauvaise évolution potentielle de la douleur. Il évoque également des recherches qui auraient montré que le score de 20 constitue déjà un seuil de détection des patients à risque. Le questionnaire PCS permet à chaque patient de réfléchir et de répondre sur ses sensations et son état d’esprit lorsqu’il souffre. Compléter un questionnaire aussi spécifique que le PCS constitue donc selon l’auteur une autre façon d’évaluer ses douleurs. Il existe également une échelle de catastrophisme destinée au conjoint du patient et aussi une échelle plus spécifique de l’enfant, développées ultérieurement par ce même auteur et son équipe. Ainsi, le PCS est et reste aujourd’hui l’échelle de référence. Traduite en vingt langues, elle a été, selon son initiateur, utilisée à ce jour dans plus de 600 études scientifiques.

échelle pensée catastrophique

Variations cliniques

Ce qui prédispose au catastrophisme chez certains patients confrontés à une douleur aiguë ou chronique demeure relativement mal connu. Il a toutefois été démontré par Buer & Linton en 2002 que le catastrophisme est un facteur individuel qui existe chez des personnes qui ne vivent pas un état de douleur chronique (4). Par conséquent, on peut penser que le catastrophisme est une prédisposition, une vulnérabilité latente, qui existe chez des personnes en bonne santé, futurs patients douloureux.

Selon l’âge

Selon Ruscheweyh, l’âge affecte le catastrophisme car la régulation des émotions se modifie durant la vie. Dans un souci de cohésion, nous avons décidé de n’étudier que l’adulte dans cet article.

Selon le sexe

Si certains auteurs ont conclu que les femmes communiquent plus que les hommes de façon catastrophiste (Sullivan, 2000), d’autres n’ont pas retrouvé dans leurs études le sexe comme étant une variable discriminante (28bis).

En période de grossesse

Olson a étudié en 2012 le lien éventuel entre catastrophisme et douleur lombopelvienne pendant et après la grossesse16. Le PCS a été évalué entre la 19e et 21e semaine, entre la 34e et la 37e semaine et durant les 6 mois de post-partum chez 242 femmes enceintes. Le catastrophisme lié à l’état de grossesse semble être associé avec la survenue de douleurs lombo-pelviennes et agir négativement sur la récupération physique.

Selon l’écoute du conjoint

Une étude consacrée à la relation au sein du couple autour du catastrophisme et de l’évolution de la douleur a été menée par N. Gauthier du département de psychologie de l’Université de Montréal. Cinquante-huit couples ont été inclus. Les patients douloureux chroniques ont été filmés alors qu’ils soulevaient une série de poids assez lourds. Puis, leurs conjoints étaient invités à regarder cette vidéo et à répondre à un questionnaire proche du PCS au sujet de la douleur de leurs partenaires. Les scores ont été divisés en quatre groupes. L’analyse révèle que les patients « haut catastrophisme », en couple avec un conjoint côté « bas catastrophisme », ont eu un comportement plus douloureux que les autres patients. Ceci suggère que les patients douloureux chroniques « haut catastrophisme » doivent sur-exprimer leur douleur de façon à compenser la tendance de leurs conjoints « bas catastrophisme » à sous-estimer la sévérité de leur expérience douloureuse (7) .

Selon la pathologie

  • La fibromyalgie: Pour Morris (15), le catastrophisme serait chez les patients présentant une fibromyalgie un élément prédictif clé d’une mauvaise adhésion au traitement. L’auteur développe et teste à Cape Town, en Afrique du Sud, le VRET (Virtual Reality Exposure Therapy), programme destiné, à travers des exercices en relation avec le catastrophisme à traiter les patients fibromyalgiques. Deux protocoles contrôlés sont en cours utilisant l’IRM-fonctionnelle. À ce jour, le VRET a déjà montré son intérêt dans le traitement de différentes sortes de phobies comme la peur en avion ou la crainte des araignées.
  • Le cancer : Les aspects émotionnels provoqués par la découverte et l’annonce d’un cancer, quelle qu’en soit la localisation, ne sont nullement étrangers à l’expression de la douleur lorsqu’elle se manifeste. On sait que la douleur cancéreuse peut modifier la qualité de vie à la fois physiquement (sentiment d’affaiblissement), psychologiquement (sensation d’être dépassé), socialement (tendance à l’isolement) et même spirituellement. Les causes de ces douleurs sont multiples, liées à la tumeur qui peut être invasive ou compressive, aux métastases dont les localisations peuvent être multiples et très douloureuses, mais aussi aux traitements chimiothérapeutiques dont plusieurs ont des effets indésirables importants de type neuropathique. Selon Sullivan, les souffrances qui sont engendrées par les douleurs neuropathiques démoralisent les patients parce qu’elles sont difficiles à traiter. Un accompagnement psychologique doit être proposé, parfois avec insistance.
  • En post-opératoire : Il est admis que la douleur aiguë post-opératoire mal anticipée peut passer à la chronicité. Le catastrophisme constitue alors un élément péjoratif supplémentaire, la transition de la douleur aiguë vers la douleur chronique post-opératoire semblant facilitée par l’augmentation du catastrophisme. Theunissen et al a mené et publié une méta analyse basée sur les thèmes de l’anxiété et du catastrophisme en pré opératoire associés à des douleurs chroniques post-opératoires (DCPO). Vingt-neuf études publiées entre 1958 et 2010 ont été incluses dans cette revue. Seize ont montré une significativité entre anxiété et catastrophisme et le développement de douleurs chroniques postopératoires. Le pourcentage d’études statistiquement significatives a été de 67 % pour la chirurgie orthopédique et 36 % pour les autres types de chirurgie. Ces études montrent le rôle de l’anxiété et du catastrophisme dans le développement de la DCPO. L’évaluation systématique de l’anxiété pré-opératoire est alors recommandée.

Une étude épidémiologique prospective menée dans deux hôpitaux majeurs londoniens sur des patients en chirurgie cardiaque a été menée par Reenam S. Khan et publiée en 2012. Le but était d’étudier l’impact à court terme du catastrophisme, de l’anxiété et de la dépression sur la douleur post-opératoire. Soixante-quatre patients ont rempli le PCS, l’hospital anxiety and depression scale et le verbal rating scale, en préopératoire et à la 48e heure post-opératoire ainsi que d’autres variables. La douleur post-opératoire était prédictible en fonction de l’intensité déclarée dans les scores en pré-opératoire. L’auteur conclut que le catastrophisme peut être prédictif de la douleur post-opératoire, indépendamment de la présence d’anxiété ou de dépression11. Cette prédictibilité est confirmée par une étude de Masselin-Dubois et al. (2013) sur 189 patients (arthroplastie du genou, chirurgie du cancer du sein) utilisant plusieurs échelles, qui montre qu’anxiété et exagération constituent des facteurs favorisant la chronicisation de la douleur postopératoire (14bis). Clarke a étudié l’effet de la gabapentine sur l’anxiété et le catastrophisme pré opératoire avant une chirurgie majeure dans une étude prospective randomisée portant sur 50 femmes. Les patientes du groupe actif ont reçu 1200 mg de gabapentine en pré-opératoire versus placebo. Avant administration, le niveau d’anxiété a été mesuré, entre autres, avec une PCS et le Pain Anxiety Symptoms Scale-20. L’administration de 1200 mg de gabapentine a réduit les différents scores et l’anxiété pré-opératoire (5). On sait aussi que l’injection de kétamine après l’induction anesthésique est également efficace pour prévenir une possible hyperalgésie post-opératoire.

Aspects neurophysiologiques

Déjà en 2004, Gracely a montré sur une série de 29 patients fibromyalgiques sélectionnés à l’aide d’échelles adaptées, que le catastrophisme, indépendamment de la dépression, est associé de façon significative avec une augmentation de l’activité cérébrale des territoires relatifs à l’anticipation de la douleur (cortex frontal médian, cervelet), à l’attention à la douleur (cortex cérébral antérieur, cortex dorsolatéral préfrontal), à l’aspect émotionnel de la douleur (claustrum) et au contrôle moteur. Ces résultats étayent l’hypothèse selon laquelle le catastrophisme a une influence sur la perception de la douleur en altérant l’attention et l’anticipation et en augmentant la réponse émotionnelle à la douleur (8) . « Pain changes the brain ». Cette assertion s’applique à l’association douleur et catastrophisme et l’imagerie fonctionnelle a notablement aidé à mieux la documenter (12). Llyod a étudié en 2008 les réponses à une stimulation tactile non douloureuse du dos chez des lombalgiques chroniques. Il a comparé un groupe qui contrôle sa douleur (« coping » efficace) avec un groupe qui ne la contrôle pas. Les patients du premier groupe ont de plus grandes réponses aux niveaux des cortex pariétal et cingulaire, proportionnellement au niveau de catastrophisme (14). Ruscheweyh a publié en 2013 une étude sur les effets du catastrophisme chez 27 sujets sains à l’aide du réflexe RIII. Les résultats de cette étude suggèrent que les effets du catastrophisme prédominent au niveau supraspinal, avec une participation significative des voies de contrôle descendantes20. Par ailleurs, il a été démontré en 2008 une relation entre les situations de catastrophisme et la réactivité de l’interleukine 6 après stimulation douloureuse chez des sujets volontaires sains (9). L’étude des synergies entre les systèmes nerveux, endocriniens et le système immunitaire, particulièrement les cytokines pro-inflammatoires, constitue une intéressante voie de recherche pour déterminer les liens entre la douleur et ses conséquences et le catastrophisme9

Traitement

Comme on l’a vu, le catastrophisme amplifie l’intensité de la douleur, induit de la détresse émotionnelle et des évitements. Il est aussi vecteur pour le patient de prises médicamenteuses anarchiques, souvent favorisées par une errance thérapeutique. Ainsi, les divers médicaments utilisés antérieurement et en cours doivent êtres listés afin de rétablir une prescription logique. Une relation médecin-malade basée sur l’écoute, le dialogue, l’instauration d’une relation de confiance, constituent des préalables indispensables, susceptibles au mieux de prévenir ou de limiter un possible passage à l’état de catastrophisme. Le risque algique doit faire l’objet d’informations préalables à donner au patient de façon anticipée lorsque cela est possible (lors de la consultation pré-anesthésique ou avant le début d’une chimiothérapie par exemple). Lorsque l’état de catastrophisme est avéré, il doit être évalué et le patient doit être invité à exprimer sa pensée, son trouble, sa détresse. Il est important de noter son verbatim afin de pouvoir l’utiliser comme base de suivi. L’accompagnant présent, en général le conjoint, peut être également invité à s’exprimer s’il le souhaite. Parfois, cela induit une catharsis plus ou moins souhaitable. Le patient doit être rassuré dans la mesure du possible en disposant des informations sur la durée, l’évolutivité et le traitement de son problème, ainsi que l’existence d’alternatives en cas d’échec ou de résultat insatisfaisant. Le recours à une échelle d’évaluation du catastrophisme doit constituer le point de départ d’une bonne prise en charge lors de la consultation douleur initiale. Scott a mené une étude prospective consacrée à l’interprétation et à la significativité du PCS, avant et après un programme multidisciplinaire de sept semaines de réhabilitation, chez 166 patients présentant des douleurs consécutives à un « coup du lapin ». Le score moyen de PCS, qui était de 24 en pré programme, a été réduit à 14/15. Ainsi la réduction a été significative, de 38 à 44 %, accompagnée dans ce dernier cas d’un retour à la vie active et d’une diminution du score de douleur chez des patients ayant présenté un traumatisme musculo-squelettique21, 22. Ces résultats devraient aider à l’adoption de protocoles destinés à mieux évaluer l’efficacité des programmes ciblés sur le traitement des douleurs liées au catastrophisme. Sullivan conclut sur la possibilité d’introduire lors de l’évaluation courante la recherche du catastrophisme comme élément diagnostic et pronostic. On peut toutefois arguer du fait que le catastrophisme étant un élément important de la relation du patient avec son entourage, il s’exprime aussi au cours de la relation médecin-malade et peut donc être différent selon que l’attitude du thérapeute est attentive ou distante.

avoir peur

  • Les Thérapies Comportementales et Cognitives (TCC) font partie intégrante des traitements possibles des attitudes de dramatisation ou de catastrophisme. Si ces thérapies ont un impact sur les facteurs et conséquences psycho-comportementales de la douleur, elles peuvent positivement influencer le vécu des patients. Elles ont pour objet de faire volontairement accepter la douleur au patient et de provoquer une prise de conscience, afin de tirer un profit thérapeutique de son exposition (31). La thérapie « ACT » ou thérapie d’acceptation et d’engagement, et la thérapie « mindfulness » ou thérapie de pleine conscience fait partie des TCC efficaces, notamment pour lutter contre les évitements cognitifs et comportementaux : catastrophisme, algophobie, kinésiophobie (17). Les moyens de faire face apparaissent comme d’importants prédicteurs d’un éventuel handicap physique, le catastrophisme s’avérant quant à lui un prédicteur de la dépression (29). Le recours à un soutien psychologique ou psychothérapeutique peut prendre alors toute sa place. La prescription à moyen ou long terme d’un traitement anti-dépresseur adapté peut également s’imposer en plus du traitement antalgique déjà mis en place.
  • Des centres de réadaptation proposent des programmes basés sur des exercices de relaxation.
  • L’hypnose ericksonienne peut aider à réduire le catastrophisme qui aggrave la composante émotionnelle de la douleur. Les suggestions cognitives de « coping » peuvent permettre d’affronter et résoudre le catastrophisme et la dramatisation, de réduire le frein à la capacité antalgique propre de l’individu (2). Rainville a mis en évidence une modulation du fonctionnement du cortex cingulaire antérieur (CCA) dépendante du type de suggestions proposées en état d’hypnose, la réponse du CCA étant plus grande lorsque la suggestion augmente le désagrément de la douleur que lorsqu’elle l’atténue (18)

Les Programmes Thérapeutiques

Selon Sullivan, adapter la prise en charge, travailler à réduire l’idée de catastrophisme, aider les individus à retrouver « de la vie », fixer le retour au travail comme un objectif prioritaire (que ce soit le travail habituel ou une activité aménagée), constituent des points importants. À cet effet a été élaboré le Programme de Gestion de l’Activité Progressive ou « Progressive Goal Attainment Program » (PGAP). C’est un programme destiné à faciliter la réadaptation lors de troubles musculo-squelettiques post traumatiques plus ou moins anciens. Il est diffusé au Canada avec l’aide d’un réseau de cliniciens facilement accessibles au plan géographique. Le PGAP est conçu sur dix semaines et comporte, entre autres, un programme de marche, une série évolutive d’activités destinées à la resocialisation, un coaching pour encadrer les actions et les activités et éviter l’oisiveté, et surtout des évaluations régulières afin de mieux mettre en valeur pour le patient ses progrès et ses bénéfices. Les résultats d’une étude comparative récente menée sur 130 patients suggèrent que le PGAP est un moyen efficace d’améliorer la rééducation, de faciliter le retour au travail des individus sujets au catastrophisme, qui sont susceptibles de développer une incapacité prolongée en raison de la persistance de leurs douleurs. Un site internet dédié facilite les contacts : www.pdp-pgap.com Le suivi du patient peut être fait à distance, si cela s’impose, ce qui permet également un « coaching » à l’aide d’entretiens téléphoniques réguliers (27).

Conclusion

Lorsqu’elle est installée, la pensée catastrophiste, exprimée par son trépied : vulnérabilité, exagération, rumination, peut être améliorée par la qualité de la relation médecin-malade, l’information donnée à ce dernier, le recours à une échelle d’évaluation adaptée et à une prise en charge personnalisée, éventuellement pluridisciplinaire. La mise en place de programmes thérapeutiques adaptés et dirigés constitue une option supplémentaire dans le cadre de sa prise en charge. L’objectif doit être de prévenir ou de mieux contrôler un catastrophisme dont les conséquences sur la douleur ont un impact toujours néfaste pour le patient et pour ses proches.

 

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  1. Turner J.A. et al. Do beliefs, coping, and catastrophizing independently predict functioning in patients with chronic pain? Pain 2000 ; 85 : 115-25.
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  3. Vlaeyen J. Place du concept de « peur de bouger / (ré) apparition du mal » dans l’analyse et la réhabilitation comportementale des lombalgiques chroniques. Doul. et Analg. 1999 ; 4 ; 281-8
Le processus de Guérison nécessite de penser différemment : une philosophie indispensable

Le processus de Guérison nécessite de penser différemment : une philosophie indispensable

Article rédigé par le Docteur Alain Toledano

Nombre de patients se plaignent, à juste titre, de ne pas avoir entendu le mot de guérison de la bouche de leur médecin.

Selon l’Organisation mondiale de la santé, la guérison est un état de retour au bien être mental, physique et social, que l’on avait avant la maladie ; quand bien même la maladie serait traitée et aurait disparu, le sentiment de peur consécutif souvent installé, et les dégâts collatéraux sur le plan général et social, empêchent la plupart du temps les patients de se sentir complètement guéris.

La guérison ne se décrète pas par le médecin qui traite la maladie, mais peut être ressentie par le patient dont la maladie a disparu, sous condition qu’il ait pu avoir accès à un « retour aux équilibres de vie antérieurs » voire qu’il les ait améliorés.

Cette approche multidimensionnelle doit nous questionner sur notre manière de prendre en charge globalement chaque patient, d’en prendre soin, pour mieux guérir.

Notre manière de réfléchir est aussi conditionnée par notre langage ; notre pensée est inspirée de notre grammaire, qui bien qu’elle soit riche à de nombreux égards, rend plus difficile la phase de guérison et son sentiment pour chaque patient, comme nous allons l’étayer.

Notre devoir de soignant est aussi de guider philosophiquement et psychologiquement chaque patient, à penser cette guérison comme un chemin et non seulement comme l’état tant attendu.

1- La Transformation face à l’action, deux concepts préalables importants à distinguer

Chaque action thérapeutique est considérée comme une fin en soi, y a-t-il une action de guérison ?

guérison réflexionPour bien réfléchir notre approche sémantique et philosophique de la guérison, ces deux mots véhiculant plus qu’une idéologie sont des outils indispensables, comme l’écrit si bien le philosophe François Jullien.

L’action est locale, momentanée (même si un moment peut durer), intervient ici et maintenant, renvoie à un sujet comme à son auteur (peut être pluriel), se démarque et est saillante, on la remarque. On peut en faire un récit, une épopée.

À l’inverse, la transformation est globale, progressive, dans la durée, résulte d’une corrélation de facteurs et ne se démarque jamais suffisamment pour être perceptible.

On ne voit pas quelqu’un guérir, on constate le résultat une fois accompli, « lorsqu’il est guéri ».

Le patient qui ne se sent pas guéri, n’est effectivement pas guéri au fond de lui. Comme le patient se pense de façon binaire : soit malade ou soit guéri, donc le patient ne se sentant pas guéri pense qu’il est encore malade (même s’il ne l’est plus en réalité !).

Il y a un problème de pensée, dans la manière de se diriger vers le sentiment de guérison lorsque l’on n’est plus malade, donc cela pérennise l’état de maladie dont la plupart des patients rêvent de s’extraire. Les soignants qui ne traitent que la maladie et pas le malade sont impuissants à le guider vers cette guérison espérée.

La grammaire occidentale est conçue à l’instar d’un sujet-agent, elle veut, elle vise, se pose des buts.

À l’inverse, le stratège chinois ne manifeste d’autre ambition que de transformer la nature, transforme les rapports de force pour les faire basculer silencieusement (équilibres énergétiques), dans la durée.

« Que dois-je faire docteur, pour être guéri ?! », nous demande les patients avec insistance parfois défaitiste, fréquemment fatalistes.

Au lieu d’avoir la prétention d’ «agir», mais aussi de devoir risquer, d’avoir à affronter, de s’user, cet épiphénomène de l’action ayant tout compte fait si peu d’effet, « transformez » donc comme la nature… Pensez aussi, de façon caricaturale, comme « des chinois » et pas seulement comme « des occidentaux » !

Comme c’est « tout » qui peu à peu, sous cet effet d’ambiance, s’en trouve modifié, du proche au lointain, nous n’en discernerons rien et par suite nous n’aurons rien à en décrire, à raconter. Pas de récit ou d’actions héroïques, juste finalement cette transformation conduisant de l’état de malade vers l’état de guérison.

2- Difficulté de penser la transition

Cette difficulté est celle de penser son être, passer d’une forme à la suivante (d’un état de malade à un état de guéri). La transition n’étant pas conçu comme un état, elle échappe à notre pensée (elle fait trou dans la pensée)- en changeant notre manière de penser, on a plus de chance de se sentir guéri, mais surtout plus de chance de ne plus être et de ne plus se sentir malade.

philosophie guérison patientOn aurait tort d’envisager la diversité des états (malade-guéri) sous l’angle de la différence. Car la différence renvoie à l’identité comme à son contraire (le malade cancéreux), par suite, à la revendication identitaire.

Considérer la diversité par le spectre des différences d’état, conduit à leur attribuer des traits spécifiques et les renferme sur une unité statutaire de principe.

Traiter les écarts plutôt que les différences, promeut un point de vue non plus d’identification, mais d’exploration. Il y a une sorte de continuum entre la maladie et la guérison.

Les écarts perçus ouvrent plus le champ du possible que les différences, ils déplacent les angles de vue.

La pensée grecque s’est articulée dans la langue de l’Être, cela lui a permis de déployer l’exigence de la détermination (logos), permettant d’abstraire et de produire du « vrai », et par suite, de construire indéfiniment dans la pensée cette exigence même que mettent à profit la science et la philosophie.

Mais du même coup s’est elle privée de la fécondité inverse, recouverte ou délaissée, lui permettant d’appréhender l’indéterminable du passage ou de la transition. La transition est le point d’achoppement de la pensée grecque, quand elle apparaît symptomatiquement, la pensée qui s’articule autour du concept de substance est handicapée.

La transition continue par laquelle passe un patient ne trouve pas les outils nécessaires dans la pensée occidentale de l’être dans la considération de ses états de santé.

Pour guérir il faut donc penser cette transition de l’état de maladie vers l’état de guérison, si possible en acceptant la prise de conscience et le caractère émotionnel et sentimental de cette transformation silencieuse.

A l’Institut Rafael, nous mettons en place des ateliers de philosophie et de bibliothérapie pour accompagner chaque patient vers sa propre guérison

Docteur Alain Toledano
Cancérologue Radiothérapeute
Centre de Cancérologie Hartmann, Président de l’Institut Rafael

Les nanotechnologies : quels enjeux en santé ? Application en oncologie ?

Les nanotechnologies : quels enjeux en santé ? Application en oncologie ?

Définition des nanotechnologies

Un nanomètre (10-9 m, ou nm), du préfixe nano qui signifie nain en grec, correspond environ à la distance entre deux atomes. À titre de comparaison, une molécule d’eau mesure 0,1 nm, le diamètre de l’ADN est de 2 nm et celui d’un virus varie selon les espèces entre 30 et 200 nm.

Les nanotechnologies et les nano-objets regroupent les techniques et les outils du monde de l’infiniment petit : le millionième de millimètre. Travailler à une telle échelle offre des perspectives immenses dans de nombreux domaines : énergie, cosmétique,  informatique… En santé, les « nanos » devraient conduire à d’importants progrès dans les méthodes diagnostiques et les approches thérapeutiques (1).

Nanotechnologies et diagnostique médical

Dans le domaine de l’imagerie médicale, de nombreux examens (IRM, Scintigraphie, Scanner…) reposent sur le suivi de produits de contrastes injectés dans l’organisme. Les nanoparticules représentent une alternative intéressante car elles pourraient améliorer la résolution et la spécificité des images obtenues, tout en étant mieux tolérées par l’organisme. D’autres perspectives se dessinent également dans le domaine de l’imagerie fonctionnelle, grâce à laquelle il est possible d’étudier de façon dynamique le fonctionnement d’un tissu normal ou pathologique. Pour exemple, des nanoparticules photolumineuses comportant des protéines qui reconnaissent spécifiquement certaines cellules sont développées : leur photoluminescence s’active lorsqu’elles se lient à leur cible, rendant possible leur observation par imagerie médicale. Dans un avenir plus lointain, un composé thérapeutique pourrait y être adjoint, afin de coupler en une seule action ciblage et traitement.

Nanotechnologies sur le plan thérapeutique

Au début du XXe siècle, le scientifique allemand Paul Ehrlich théorisait l’idée de la « magic bullet » : une « balle magique »  qui serait spécifiquement dirigée et active contre les agents infectieux au sein de l’organisme. Ce concept est aujourd’hui une réalité grâce à la vectorisation des médicaments permise par les nanotechnologies.

L’utilisation de nanovecteurs particulaires offre aujourd’hui des réponses aux difficultés rencontrées par la thérapeutique classique. Elle consiste à intégrer un principe actif dans un vecteur (micelle, liposome, enveloppe de polymère biodégradable…) ou à utiliser des nanomatériaux minéraux (nanoparticules d’or, silicium poreux…) pour adresser spécifiquement ce médicament à un tissu cible, sans qu’il soit distribué ailleurs dans l’organisme.

La vectorisation peut aussi concerner un principe actif dont les propriétés physico-chimiques l’empêchaient jusqu’à présent d’être administrable tel quel. Porté par le nanovecteur, le principe actif est en outre protégé d’une dégradation biologique avant d’atteindre son tissu cible. Il peut enfin être « déclenché » ou libéré de façon progressive dans le temps : pour cela, on l’associe à un nanocomposé activable sous l’influence d’un signal (laser, rayons X …).

Les nanomédicaments pourraient donc améliorer la balance bénéfice-risque de médicaments en augmentant leur efficacité et leur biodisponibilité au niveau du tissu ou de l’organe cible, tout en réduisant les doses à administrer et le risque de toxicité.

Récemment, ​Une collaboration incluant des chercheurs de l’Iramis est parvenue à reproduire in vitro le transport de l’oxygène via un substitut sanguin à base de nanoparticules de silice. Les chercheurs ont montré que des molécules d’hémoglobine peuvent spontanément s’adsorber à la surface de nanoparticules de silice. Ils observent alors, qu’ainsi piégée, l’hémoglobine conserve sa structure et conserve sa fonction de capture du dioxygène de la même manière que dans un globule rouge. Transporté par un « véhicule » bien plus petit, le dioxygène pourrait être libéré même dans un capillaire « asphyxié » par une occlusion vasculaire. Ces substituts sanguins seraient aussi particulièrement indiqués pour le traitement de certaines anémies comme celle provoquée par la drépanocytose. Cette maladie génétique entraîne une altération de l’hémoglobine et une déformation des globules rouges, à l’origine d’une mauvaise circulation sanguine (2).

Dans le domaine de l’oncologie, on souligne le rôle des nanoparticules d’oxyde de fer synthétisées par des bactéries qui ont montré une affinité pour les cellules tumorales de la prostate implantées chez la souris. Ce sont des « magnétosomes », des nano-aimants qui présentent un fort potentiel d’utilisation en médecine. En particulier, l’absorption de lumière par le corps minéral de ces aimants leur permet de restituer un excès de chaleur d’une dizaine de degrés dans les cellules où ils se sont concentrés. En associant une source laser et des magnétosomes ayant une affinité pour les cellules tumorales ciblées, il est ainsi possible de détruire ces cellules par thérapie photothermique (3).

Quels risques pour l’Homme

Comme toute activité humaine, les nanotechnologies comportent des risques. Une nano-écotoxicologie ainsi qu’une nano-épidémiologie doivent être développées afin d’anticiper ces problématiques. Il s’ouvre ainsi une opportunité pour les jeunes étudiants en pharmacie.

L’utilisation de nanotechnologies prête à des débats sociaux et politiques. Certains se font les défenseurs inconditionnels de cette nouvelle industrie qui pourrait selon eux, faire disparaître la pauvreté à la surface de la terre. D’autres, à l’inverse, réclament des mesures draconiennes pour contrer les risques de cette innovation. L’imposition d’un moratoire a d’ailleurs été revendiquée par différents organismes de défense de l’environnement.

En conclusion, l’utilisation des nanotechnologies est en plein essor dans le monde industrialisé, plusieurs pays investissant des sommes d’argent colossales dans ce champ d’activité. Les secteurs potentiels d’application des nanotechnologies sont énormes et d’une portée sans précédent. De nombreux organismes internationaux ont débuté leur réflexion sur le sujet et plusieurs rapports sur les impacts ont été produits à l’heure actuelle. Cependant, les connaissances sur les impacts des nanotechnologies sur l’environnement et la santé restent insuffisantes.

 

1.https://www.inserm.fr/information-en-sante/dossiers-information/nanotechnologies
2. Devineau S, Kiger L, Galacteros F et al. Manipulating hemoglobin oxygenation using silica nanoparticles: a novel prospect for artificial oxygen carriers. Blood Advances 2018 2:90-94
3. Plan Sangnier A1, Preveral S2, Curcio A et al. Targeted thermal therapy with genetically engineered magnetite magnetosomes@RGD: Photothermia is far more efficient than magnetic hyperthermia. J Control Release. 2018 Jun 10;279:271-281.

La bonne santé mentale passe par la considération et la reconnaissance

La bonne santé mentale passe par la considération et la reconnaissance

Lorsque l’on cherche à améliorer l’expérience patient, les patients émettent souvent la volonté d’échanger spécifiquement sur le thème de la considération et de la reconnaissance. « Je me sens un numéro dans cet hôpital », « il m’a annoncé le traitement sans me regarder, sans me considérer », « elle n’a pas daigné me dire la vérité »… ces critiques fréquentes à l’encontre des soignants amènent à réfléchir sur ce qu’est la considération et ce que sont les marques de considération, dont nombre de patients se plaignent du manque.

La considération

La clé de voûte de notre équilibre personnel est représentée par « nos besoins existentiels fondamentaux », c’est à dire notre besoin de se sentir exister grâce à : la considération, la reconnaissance, la compréhension, l’écoute et à l’amour.

Nous avons besoin de nous sentir exister dans le regard de l’autre. Lorsque la considération fait défaut, cela peut nuire à notre santé mentale, ce manque peut générer un mal-être.

Toute la technicité que la Médecine peut déployer ne peut souvent pas rattraper le manque de considération ressenti par le patient.

Il n’y a pas de symptômes nous alertant de cette carence, mais plutôt des signaux internes nous signifiant un manque.

Comme un cil qui gratte posé sur la joue, portant notre attention sur la cause de cette gêne pour le retirer, la douleur est l’appel à notre conscience de l’ordre en soi qui cherche à se rétablir.

La Considération est l’attention portée envers quelqu’un ou quelque chose, souvent confondue avec l’Estime, étant l’appréciation favorable vis à vis de quelqu’un ou quelque chose. La considération est représentée par des égards que l’on témoigne à quelqu’un après avoir pu apprécier sa valeur.

On peut considérer autrui, ou se considérer soi-même (ou pas) ; dans les cas de dévalorisation de l’image de soi, fréquents lorsqu’il existe une altération de l’image corporelle induite par les chimiothérapies par exemple, un besoin de considération et de reconnaissance est souvent accru.

Qu’est-ce que la reconnaissance ?

En droit, la reconnaissance est un acte unilatéral par lequel un État accepte de considérer qu’une situation ou un acte produit des effets.

La reconnaissance peut être uni ou bilatérale également.

C’est aussi un sentiment qui incite à se considérer comme redevable envers la personne de qui on a reçu un bienfait : Témoigner sa reconnaissance à quelqu’un.

“Le dialogue véritable suppose la reconnaissance de l’autre, à la fois dans son identité et dans son altérité.” Ainsi, le souhait de reconnaissance, faisant défaut à de nombreux patients, pourrait être une manière de vouloir faciliter la communication lorsqu’on est une personne soignée.

La sécurité d’un discours de vérité et d’une considération identitaire se dissimule à peine derrière le besoin de reconnaissance de nos patients.

Si « La reconnaissance est la seule dette qu’un débiteur aime à voir s’accroître », la « considération nous aide à rester humain dans un monde inhumain » disait Corrine Pelluchon.

Après l’ère mystique qu’a connu la Médecine et l’avènement du darwinisme et de la science, le progrès a toujours été prometteur du droit à une pleine santé. A une époque où les avancées technologiques sont perceptibles, les patients sont souvent déçus de l’imperfection d’une Médecine devenue plus technique qu’humaine.

Différentes formes de considération

Dans la considération, on passe du souci de soi au souci du monde. Il y a assurément des degrés dans la considération. Beaucoup ne vont pas jusqu’au « vivre pour » qui culmine dans l’engagement en faveur d’une cause honorant la vie. Ils en restent au « vivre avec », c’est-à-dire à la coopération au sein d’une communauté restreinte. C’est déjà bien, parce que, la plupart du temps, les conditions de la convivance ne sont pas réunies. On est là dans une simple coexistence, voire dans la défiance. Les vertus civiques et civiles sans lesquelles la démocratie est fragilisée ne vont pas de soi.

Dans les trois dimensions du vivre : « vivre de », « vivre avec » et « vivre pour », la considération n’est jamais acquise une fois pour toutes. La première étape est l’humilité, qui n’est pas une vertu, mais une expérience et une méthode. Elle n’est pas seulement liée à la prise de conscience de ses imperfections, mais au rappel de sa condition d’être engendré. Ce rappel, joint à l’expérience de sa vulnérabilité, dépouille l’individu des attributs sociaux, le rendant sensible aux autres et le disposant à la compassion. Enfin, l’humilité est nécessaire pour écarter la tentation de la toute-puissance et remettre le sujet sur le chemin de la considération.

Le projet personnel d’émancipation passe par la considération, chaque patient fragilisé mériterait d’être accompagné dans ce sens lors de sa convalescence. Sans la considération, les êtres sont atomisés ; ils vivent dans une coexistence indifférente, voire dans la défiance, et les passions tristes dégradent fatalement le lien social ou le détruisent. Les êtres, y compris dans les démocraties libérales, sont vulnérables aux formes autoritaires et totalitaires du pouvoir, à la domination. Aujourd’hui, la médecine est souvent perçue comme un déséquilibre entre le soignant sachant et le patient affaibli ; le mouvement de démocratie sanitaire tend à rééquilibrer les rapporte soignants-patients, aidés par la diffusion de la connaissance plus qu’efficace à l’ère du numérique.

Connaissances et Reconnaissance

Certaines versions du serment d’Hippocrate méritent d’être rappelées et contiennent la phrase :

« Je témoignerai à mes professeurs, à mes collègues et à mes étudiants le respect et la reconnaissance qui leur sont dus ; Je partagerai mes connaissances médicales au bénéfice du patient et pour les progrès des soins de santé  »

Cet oubli de la reconnaissance mène à des pathologies dont l’origine doit se trouver dans l’absence de réponse aux sollicitations affectives d’autrui par défaut d’attention, où de la sorte tout lien social est coupé.

S’il est vrai que « qui paye ses dettes s’enrichit », il convient de commencer par « reconnaître » ses dettes pour s’enrichir… la reconnaissance conduit le plus souvent un enrichissement…

La relation à autrui est au centre de la construction de soi comme sujet libre, désirant, agissant, pensant.

Si le patient peut « mourir » dans les yeux de ses soignants s’il n’est pas reconnu comme une personne à part entière, la considération comme attention singulière, autant que la reconnaissance comme sentiment construit, sont la clé de voûte de cette relation Médecin-Patient.

 Je suggérerai volontiers que « l’émotion est au sentiment, ce que la considération est à la reconnaissance » ; le comprendre est un préambule indispensable au mérite que l’on a de la confiance que nous porte nos patients…

Dr Alain Toledano

Le dépistage du Cancer de la peau : un enjeu majeur chez les sujets à haut risque

Le dépistage du Cancer de la peau : un enjeu majeur chez les sujets à haut risque

Épidémiologie du cancer de la peau (cancer cutané)

Les cancers cutanés sont des atteintes fréquentes de l’adulte, leur nombre a plus que triplé entre 1980 et 2012 (1). Les principaux facteurs de risques étant l’âge et l’exposition aux UV chroniques ou intermittentes, leur incidence augmente régulièrement du fait de l’allongement de la durée de vie et des habitudes comportementales (en particulier l’exposition solaire répétée).

  • Les carcinomes basocellulaires sont les plus fréquents (70%), ce sont des atteintes d’évolution lente essentiellement locales. La plupart surviennent après l’âge de 50 ans sur des zones de photo-exposition intermittentes aigües.
  • Les carcinomes spinocellulaires ou épidermoïdes (20%) sont des tumeurs plus agressives avec un potentiel métastatique et dans ce contexte c’est surtout l’exposition solaire cumulative qui est retenue comme principal facteur de risque.

Parmi les cancers cutanés, il faut distinguer les carcinomes cutanés (90%) des mélanomes (10%).

Le Mélanome cutané

Moins fréquent (10%), il a un haut potentiel métastatique. C’est le cancer qui a la plus forte augmentation d’incidence. En 2017, il représente 4% des cancers incidents en France. Des études de cohortes réalisées dans plusieurs pays indiquent que cette augmentation de l’incidence se poursuivra au moins au cours des deux prochaines décennies. Ils peuvent apparaître sur une peau saine (la grande majorité des cas) ou résulter de la transformation maligne d’un nævus (appelé communément « grain de beauté »).

On estime qu’environ 7-10 % des mélanomes correspondraient à des formes familiales. Dans ce contexte, les individus d’une même famille sont à risques plus élevé de développer un mélanome et il apparaît indispensable à ce que les familles « à risque » puissent bénéficier de programme personnalisé de suivi. En effet, le dépistage d’un mélanome à un stade précoce conditionne son pronostic.

Source :  https://www.e-cancer.fr/Professionnels-de-sante/Depistage-et-detection-precoce/Detection-precoce-des-cancers-de-la-peau/Epidemiologie#toc-l-essentiel-sur-les-carcinomes

Certaines formes familiales sont liées à une mutation sur un gène de prédisposition connu et le diagnostic génétique chez les apparentés permet, dans 50% des cas, de délivrer la bonne nouvelle d’absence de la mutation familiale.

Le phototype cutané

C’est un facteur de susceptibilité individuelle, déterminé sur une échelle de 1 à 6, il dépend de la couleur de la peau, de la couleur des yeux et cheveux, de la capacité à bronzer et de la réaction au soleil. Ainsi, les peaux les plus claires (I et II), prenant volontiers des coups de soleil, sont plus à risque que les peaux de phototype foncé (V et VI), bronzant rapidement.

Modalités de prévention du cancer de la peau

L’examen clinique dermatologique annuel est recommandé chez les individus à phototype claire avec ou sans nævus. La présence de multiples nævus doit inciter à consulter de manière régulière, surtout en cas d’asymétrie, de bords irréguliers, de couleur hétérogènes, de diamètre > 6mm et évolutivité d’une lésion pigmentée.

Chez les individus à haut risque, selon les recommandations de la Société Française de Dermatologie, une surveillance dermatologique semestrielle à vie est préconisée. Peuvent s’ajouter à cette surveillance, l’examen de vidéo-dermoscopie numérique et la photographie corporelle totale. Une étude rétrospective récente, menée par l’équipe d’onco-dermatologie de l’hôpital Saint-Louis chez les sujets à haut risque, montre l’intérêt du suivi digital des mélanomes (2). La photo-protection et l’auto-surveillance sont également primordiales dans la prévention primaire du mélanome chez les individus indemnes, mais à risque.

Sources :

  1. https://www.e-cancer.fr/Professionnels-de-sante/Depistage-et-detection-precoce/Detection-precoce-des-cancers-de-la-peau/Epidemiologie#toc-l-essentiel-sur-les-carcinomes
  2. Gasparini G, Madjlessi N, Delyon J et al. Usefulness of the « two-step method » of digital follow-up for early-stage melanoma detection in high-risk French patients: a retrospective 4-year study. Br J Dermatol 2019.

 

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mardi 22 Octobre 2019

18h30 à 20h30 - Institut Rafaël

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