Pour un bénéfice individuel ou une Santé Collective ? Origines de la méfiance…
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Ces dernières années, plusieurs médicaments ont été dé remboursés car le service médical rendu (SMR) n’était pas jugé suffisant ; des antitussifs, des phlébotoniques, des anti diarrhéiques… que certains considéraient pourtant comme leur étant bénéfique, mais voilà : ces traitements n’ont pas été considéré comme étant bénéfique à la Santé Publique et la Santé Collective

Le service médical rendu

Le service médical rendu (SMR) est un critère qui prend en compte plusieurs aspects : d’une part la gravité de la pathologie pour laquelle le médicament est indiqué (il est important de bien différencier la gravité ressentie par le patient et la gravité décrétée par la société et ses représentants) ; d’autre part des données propres au médicament lui-même dans une indication donnée.  Ainsi, l’efficacité et les effets indésirables d’un médicament, sa place dans la stratégie thérapeutique (notamment au regard des autres thérapies disponibles) et l’existence d’alternatives thérapeutiques entrent aussi en jeu dans la définition du SMR. Enfin, le dernier critère est l’intérêt pour la santé publique, ce qui est noble mais ne répond pas forcément qu’aux préoccupations directes des concitoyens.

En fonction de l’appréciation de ces critères, plusieurs niveaux de SMR ont été définis par des experts : important, modéré mais justifiant cependant le remboursement, insuffisant pour justifier une prise en charge par la collectivité.

service médical rendu médicaments

Cette procédure, transparente et juste pour la collectivité, engendre souvent une incompréhension et une méfiance vis à vis de notre système de santé de la part d’une partie du public.

Le SMR d’un médicament est mesuré à un moment donné. Il peut évoluer dans le temps et son évaluation se modifier, notamment lorsque des données nouvelles sur lesquelles son appréciation se fonde sont produites, ou lorsque des alternatives plus efficaces apparaissent. L’effort de financement par la collectivité se doit de répondre à des critères définis.

Pour parvenir à définir le SMR d’un traitement, il faut engager une recherche coûteuse et méthodique, toutes les thérapies n’ont pas eu l’occasion d’être évaluées de la même manière. Certains problèmes bien réels pour les individus, ne trouvent pas en face les énergies qui permettront de faire aboutir la recherche sur les outils pour les traiter. La collectivité est plus perçue comme le payeur que le chercheur.

Recherche quantitative et recherche qualitative

La recherche quantitative et la statistique restent le « gold standard », et les études qui en découlent permettent la caractérisation d’un bénéfice thérapeutique, seul accepté par la collectivité pour le bénéfice en Santé publique attendu qui donnera lieu au remboursement.

A l’inverse, chaque patient est unique, et de surcroît s’attache au bénéfice thérapeutique qui lui serait propre ; il perçoit donc les outils lui étant potentiellement utiles comme des thérapies majeures, indépendamment du bénéfice qu’ils auraient sur autrui, ce qui marque bien la différence entre la Santé Individuelle et la Santé Collective et leurs enjeux différents d’appréciation.

Les responsables de la Santé collective cherchent à mener des études quantitatives, en générant des données mesurables et des informations qui peuvent être converties en chiffres et comparées de façon statistique. Nombre d’individus perçoivent la recherche de façon qualitative, mettant l’accent sur des données orientées sur eux-mêmes, à analyser de façon interprétative et pas forcément statistique. Lorsque chaque individu se réserve le droit de définir si la thérapie lui sera bénéfique individuellement, alors la collectivité se réserve le droit d’allouer des financements au remboursement des thérapies qui répondent au bénéfice statistique global.

Personne n’a tort, mais l’incompréhension est telle que la méfiance s’est installée chez une partie de la population, ce qui est un risque pour la solidité de notre socle sociale et nos valeurs communes.

Doute positif et utile contre scepticisme dogmatique

Ces dernières années, (comme l’écrivait Pierre Corvol) nous avons eu plusieurs exemples d’une opinion publique défiante à l’égard du progrès scientifique en général, et de la recherche biomédicale en particulier. Ceci a contribué à voir émerger des courants anti-vaccin, anti-médicaments, anti-Médecine…etc

Plusieurs raisons peuvent être évoquées :

  1. L’instrumentalisation de la science et la manipulation de l’information, dont l’exemple le plus emblématique est la vaccination de masse pour le virus de grippe aviaire. En juillet 2009, 94 millions de vaccins ont été commandés en France afin de faire face à la pandémie annoncée de grippe H1N1. Un chiffre astronomique que la ministre de la Santé de l’époque, qui n’avait pas hésité, à titre d’exemple, à se faire vacciner devant les caméras, avait justifié par les prévisions alarmistes des épidémiologistes. La grippe A s’étant finalement et heureusement révélée moins grave que prévu, les Français n’avaient été que 6 millions à se faire vacciner ! Pour écouler ce stock, Mme Bachelot avait, dès le mois de janvier 2010, annulé auprès des laboratoires pharmaceutiques la livraison de 50 millions de doses encore non payées. Un dédommagement de près de 48 millions d’euros avait été versé aux laboratoires. Douze millions de doses ont été données à l’OMS. Dans un rapport, la Cour des comptes avait évalué à 382,7 millions d’euros le coût de ces vaccins pour l’Etat, 323 morts ont été déplorés (la grippe « normale » faisant plus de 2000 morts par an en France chaque année). Les séquelles d’un tel fiasco sur l’inconscient collectif sont démesurées.
  2. La difficulté de compréhension par le public du raisonnement médical, en grande partie fondé sur une analyse probabiliste et aboutissant à la proposition d’une « médecine fondée sur les preuves » ; La preuve faite à une échelle statistiquement significative sur des populations homogènes, est plus complexe à raconter que l’histoire d’un lointain cousin ayant guéri à l’aide d’une plante rare.
  3. Les transitions que vit notre société qui a tendance à incriminer plus le risque qu’elle génère elle-même, le risque manufacturé, que le risque naturel et qui pourrait être l’une des raisons de l’engouement actuel pour les médecines alternatives.  C’est principalement ce radicalisme qui empêche le développement serein des médecines complémentaires, qui ne doivent être ni parallèles, ni alternatives, mais s’intégrer avec les avancées scientifiques dans une démarche globale de prise en charge, prenant en considération les spécificités et la culture de chacun.
  4. La méfiance envers les agences gouvernementales et les institutions, avec la recrudescence d’une idéologie complotiste à grande échelle. Les fraudes spectaculaires et les conflits d’intérêts majeurs, comme les scandales sanitaires de Monsanto ou l’affaire Mediator, ou celle du Levothyrox… dont les médias et les réseaux sociaux se font de plus en plus l’écho. L’impact de cette méfiance dans le contrat de confiance entre les acteurs du progrès scientifiques et le public est également démesuré.

Pour ne pas cristalliser le débat entre les produits de la nature et ceux de la culture, il va falloir faire des efforts pédagogiques et développer une éducation sanitaire et scientifique pour tous ; parallèlement, l’enseignement des richesses de la nature et la personnalisation des approches médicinales, contraire aux démarches statistiques qui prédominent exclusivement à la définition du service médical rendu actuellement, méritent toute leur place.

Enfin, il faut bien différencier le doute scientifique utile à tous, du scepticisme dogmatique dont nous nous passerions volontiers. Le doute conduit à rester critique, c’est une vertu cardinale en recherche scientifique et il permet d’avancer. On parle de doute positif ou de doute actif. Par contre, s’installe de plus en plus souvent un doute négatif, radical et toxique, aboutissant à un scepticisme nuisible. Claude Bernard, le père de la démarche scientifique, séparait bien le doute du scepticisme en sciences, et disait : « le sceptique ne croit pas à la science, il croit à lui-même ; il juge que tout est opinion et que les opinions se valent. »

Une science honnête ne nie pas l’incertitude mains l’intègre pour progresser.

Si nous souhaitons développer d’autres approches médicinales pour accompagner les symptômes et soulager les patients, il faudra éviter d’opposer les procédés et outils technologiques statistiquement validés, et ceux en attente d’une validation et d’une démonstration plus fine. La collectivité pourrait chercher d’autres manières qualitatives d’intégrer des outils thérapeutiques utiles à une partie de la population mais avec moins de moyens de promotion.

Docteur Alain Toledano
Cancérologue Radiothérapeute
Centre de Cancérologie Hartmann, Président de l’Institut Rafael